Historia clinica

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  • Publicado : 12 de enero de 2011
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HISTORIA CLÍNICA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: J C S R
Sexo: Masculino
Edad: 20 años
Ocupación: Obrero
Estado Civil: Soltero
Escolaridad: Ninguna
Lugar de nacimiento: tamaulipas
Dirección: ----
Teléfono: -----
Nacionalidad: Mexicana
Religión: Católica

Datos del Hospital
Servicio: Traumatología
Cama: MI-12
Número de expediente: -----
Numero de hospitalización: Primera
Fechade ingreso y hora: 14 de abril de 2008 02:15 a.m.
Persona responsable: Madre
Domicilio: ---
Tipo de interrogatorio: Indirecto
Fecha de elaboración de la HC: 17 de agosto de 2010

AHF: Abuela paterna finada por cáncer pulmonar, sin referir la fecha, abuelo de misma línea finado a causa de asma, sin referir edad, abuelo de línea materna finado a causa de congestión alcohólica, sin referiredad, abuela de la misma línea sin referir edad padece Hipertensión Arterial Sistémica, de 8 años de evolución la cual no ha sido tratada, madre de 52 años de edad padece hipertensión arterial sistémica de 5 años de evolución, tratada con enalapril 1 c/8h, padre sin referir edad padece de problemas osteoarticulares. Niega malformaciones congénitas, hepatopatías y Nefropatías.

APnP: Habita en casarentada de construcción urbana (pared de block, piso de cemento), en la periferia del pueblo, la cual es de 1 piso, tiene 2 cuartos, 1 ventana una por cuarto de aproximadamente 1x1m, duermen dos personas por habitación, no hay hacinamiento, tiene medio baño, la casa cuenta con buena ventilación, ya que se abren las ventanas constantemente, de clima fresco, no tiene animales ni plantas dentro dela casa, cuenta con los servicios de luz y drenaje, toman agua de garrafón, la eliminación de la basura la realiza el servicio de limpia cada tercer día.

Alimentación: come 3 veces al día, desayuna frijol, huevo y a veces bistec, come sopa frijol y pollo, cena frijol, huevo y un vaso de leche. Carne 3/7, frutas, verduras2/7, huevo y leche 7/7. La dieta es buena en calidad y cantidad, lasverduras se lavan con agua y jabón, el agua que toma es de garrafón.

Higiene personal: Se baña diario a jicarazos con jabón y champú, se cambia toda su ropa diario (interior y exterior) se lava los dientes diario y tres veces al día, se lava las manos antes de comer y después de ir al baño.

Recreación: Juega Fut-Bol cada sábado.

Toxicómanas: Niega tabaquismo, etilismo positivo, sin referircantidad y frecuencia de ingesta, niega drogadicciones.

APP: El paciente no recuerda haber tenido enfermedades crónico-degenerativas en la infancia enfermedad de la infancia, actualmente no padece ninguna enfermedad, no ha tenido intervenciones quirúrgicas ni intoxicaciones, no ha sido transfundido, desconoce grupo sanguíneo, no refiere alergias a medicamentos ni alimentos.

HistoriaAndrológica: No refiere dolores ni secreciones peneanos, tampoco dolor ni masas testiculares, no ha padecido enfermedades de transmisión sexual, no refiere hernias inguinales, no presenta parejas múltiples, recibió orientación sexual en la secundaria, y no ha tenido problemas con su vida sexual.

MOTIVO DE CONSULTA: Valoración a causa de accidente automovilístico, sin conocer la cinemática del trauma, elpaciente viajaba como copiloto en una camioneta chevrolet sin cinturón de seguridad, el paciente perdió el estado de conciencia

PADECIMIENTO ACTUAL: Inicia padecimiento actual hace 4 días a causa de un accidente automovilístico, del cual se desconoce la cinemática del trauma, el paciente rápidamente pierde el estado de conciencia el cual es recobrado hasta su ingreso en una unidad hospitalariadel municipio de tlaltenango, donde el paciente presenta, cefalea, vértigo, adinamia, astenia, claudicación de las extremidades superiores e inferiores así como perdida de sensibilidad de las mismas

MOMENTO ACTUAL: El paciente refiere cefalea, comezón en la región occipital, vértigo persistente, hipotermia, claudicación de extremidades superiores e inferiores, agregando un dolor de tipo...
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