Historia clinica

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  • Publicado : 12 de febrero de 2011
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HISTORIA CLINICA

FECHA: HORA: HRS.

FICHA DE IDENTIFICACION

NOMBRE: MIGUEL ANGEL ALANIS ZÚÑIGA
EDAD: 27 AÑOS
SEXO: MASCULINO
LUGAR DE RESIDENCIA: DF. DELEGACIÓN GUSTAVO A.MADERO
OCUPACIÓN: MENSAJERO
EDO. CIVIL: SOLTERO
ESCOLARIDAD: SECUNDARIA
RELIGIÓN: CRISTIANO

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

PADRE: NEGADOS
MADRE: NEGADOS ABUELO MATERNO: DIABETES MELLITUS DE10 AÑOS DE EVOLUCIÓN

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:

ALCOHOLISMO:SOCIAL APROXIMADAMENTE UNA VEZ CADA 15 DÍAS.
TABAQUISMO: POSITIVO DESDE LOS 20 AÑOS DE EDAD. 1 O 2 CIGARROS AL DÍA.IT: 0.7
TOXICOMANÍAS: NEGADAS
INMUNIZACIONES: DESCONOCE SU ESTADO
HABITACION: HABITA EN CASA DE CEMENTO, CUENTA CON 6 HABITACIONES TIPO DORMITORIO, RESIDEN 5 PERSONAS (INCLUYÉNDOLO) CUENTA CON 2 YMEDIO BAÑOS, POSEE TODOS LOS SERVICIOS (AGUA, GAS, DRENAJE, LUZ) BUENA ILUMINACION Y VENTILACION. ZOONOSIS POSITIVA.
HIGIENE: ASEO PERSONAL DIARIO CON CAMBIO DE ROPA TANTO INTERIOR COMO EXTERIOR,LAVADO BUCAL 3 VECES AL DÍA, LAVADO DE MANOS CONSTANTE DURANTE EL DÍA
DIETETICOS: SUFICIENTE 2 VECES POR DÍA EN VARIEDAD DE CARNE, VERDURAS, CEREALES Y FRUTA. INGESTA DE AGUA 2 Y MEDIO LITROS DE AGUADIARIOS APROXIMADAMENTE.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:

MÉDICOS:
DIABETES: NEGADO
HIPERTENSION ARTERIAL: NEGADO
ENFEMEDADES EXANTEMÁTICAS: NEGADOS
MEDICAMENTOS: NINGUNOQUIRÚRGICOS: CIRUGÍA DE TESTÍCULO IZQUIERDO A LOS 2 Y 24 AÑOS DE EDAD.
TRAUMÁTICOS: ESGUINCE DE RODILLA IZQUIERDA A LOS 25 AÑOS DE EDAD.
TRANSFUSIONALES: NEGADOS
INFECCIOSOS: NEGADOS
ITS: NEGADOSALERGIAS: NEGADOS

PADECIMIENTO ACTUAL:

ACUDE AL SERVICIO DE URGENCIAS EN TRAUMATOLOGÍA POR PRESENTAR DOLOR EN LA REGIÓN LUMBAR DE INICIO SÚBITO E INTENSO TIPO CALAMBRE JUNTO CON PARESTESIA, CONIRRADICACIÓN A MIEMBRO PÉLVICO IZQUIERDO Y DESPUÉS AL DERECHO. QUE EVOLUCIONA CON ESTREÑIMIENTO Y DOLOR A LA MICCIÓN. EL DOLOR DE LA EXTREMIDAD AUMENTA AL REALIZAR EXTENSIÓN DE LA PIERNA. REFIERE HABER...
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