Historia clinica

HISTORIA CLÍNICA

Servicio: Medicina

ECTOSCOPIA
Paciente mujer de aproximadamente 15 años de edad, en AREG.

ANAMNESIS
D (x) I ( )

1. FILIACIÓN
Nombre y Apellidos:
Fecha denacimiento:
Edad: 17 años
Sexo: Femenino
Raza: Mestiza
Ocupación: Estudiante
Lugar de nacimiento: Lima
Procedencia: Lima
Domicilio:
Estado civil: Soltera
Grado de instrucción:Secundaria Completa
Religión: Católica
Idioma: Castellano
Dominancia: Diestro
Ingreso por: Traslado 27 – 01 - 11
Estado Basal: Independiente () Dependiente ( x)
- Dependiente Total ( )- Dependiente Parcial: alimentarse (), vestirse (x), aseo (x), marcha (x).

2. ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES
Vivienda: noble
N° habitaciones: 1
N° habitantes: 2
Servicios: aguapotable(x) desagüe(x) electricidad(x) teléfono (x)
Crianza animales: Si (patos, cuyes, pollos y 1 perro)
Alimentación: Hasta el 2009 tenía una alimentación balanceada 5 veces al día, el 2010 solo comía 2veces al día, 2011.
Hábitos Nocivos:
Tabaco: No
Alcohol: No
Café/te: 1 taza por semana
Últimos viajes: Trujillo hace 2 meses
Hábito sexual: Inactiva

4. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOSCC( ) HTA( - ) ECV( ) DM( )IM( ) DISLIPIDEMIA( ) HEPATITIS( ) CIRROSIS( )
IRC( ) HIV( ) BRUCELLA( ) TBC( ) CONTACTO TBC( ) ALERGIAS MEDICAMENTOSAS( ) TRANSFUSIONES( ) ASMABRONQUIAL( ) OTROS ( - )
Hospitalizaciones Previas: Diciembre 2010 en Trujillo por 5 días
Intervenciones Quirúrgicas: No refiere
Medicinas de uso frecuente: Vancomicina (solo lo recibió por 31 diasdesde el 27/01/2011), paracetamol

5. ANTECEDENTES FAMILIARES
No refiere.

6. ENFERMEDAD ACTUAL
Soplo aórtico, endocarditis infecciosa.

7. FUNCIONES BIOLÓGICAS

* Apetito: Normal
*Sed: Normal
* Orina: Normal (blanco amarillento) (frecuencia 5-6 veces x dia)
* Deposiciones: Consistentes, pero es estreñida
* Sueño: disminuido (4-5 horas)
* Peso: disminuido (12...