Historia clinica

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  • Publicado : 6 de marzo de 2011
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HISTORIA CLINICA DE ADULTOS

I. DATOS DE FILIACION:

|Apellidos y Nombres: |Gisela |Edad: |28 | | |
|Estado Civil: |Casada |Religión: |Evangélica | | |
|Grado deInstrucción: |Secundaria |Ocupación: |Azafata |Profesión: | |
|Dirección: | |Fecha: |02/03/2011 | | |

II. MOTIVO DE CONSULTA

• Se queja de sufrir dolores de cabeza frecuentes y caída decabello desde hace 6 meses

III. AREA INTELECTUAL

• Nivel de comprensión verbal: Normal

• Pensamiento Abstracto y concreto: Normal

• Sentido de la realidad: Normal

• Nivel de vocabulario: Intermedio

• Cultura y grado de información general: Promedio

• Memoria: Normal

• Habilidad numérica: Regular

• Problemas y satisfacción con los estudios y consus expectativas de vida: No hizo estudios universitarios

IV. ANTECEDENTES PERSONALES

• Estado somático actual y pasado: Siente demasiado cansancio al terminar el dia.

• Hábitos de salud y dieta: Come fuera de horas y con frecuencia solo frituras

• Antecedentes de trastornos psíquicos: Ninguno

• Actitud ante la vida: No piensa en el futuro, le gusta vivir el día adía.

• Autovaloración personal: Aprende con facilidad muchas labores manuales pero es muy callada

• Satisfacción con la imagen y aspecto corporal: Le gustaría ser más alta y más delgada

V. ANTECEDENTES FAMILIARES

• Composición familiar: Padre aparentemente sano. Madre padece hipertensión arterial. Tiene 1 hermana menor y dos hermanos. La hermana padece hipertensión arterial yuno de sus hermanos padece obesidad. Su esposo y su hija, están aparentemente sanos.

• A que miembros de su familia frecuenta en mayor forma: A sus abuelos paternos

• Con quien se lleva mejor: Con su hermana menor

• Trastornos somáticos actuales y pasados relevantes:

• Antecedentes de trastornos psíquicos: Ninguno conocido

• Reacción y/o apoyo familiar altrastorno actual: Preocupación general por su salud

• Mensajes positivos y negativos recibidos de niño por parte de su familia e influencia en su vida actual: Sus padres han sido muy honrados y trabajadores valores que ahora tiene y v a inculcar a su hija.

VI. AREA AFECTIVA

• Estado de ánimo actual más frecuente: Preocupación constante debido a sus dolores de cabeza

• Principalestemores actuales: Temor a tener un tumor en la cabeza y a hacerle falta a su hija

• Principales desencadenantes de ira actual: Los ruidos fuertes: música, claxon, ladridos

• Situaciones, actividades y personas con las que se siente más tranquilo y más alterado. Se siente tranquila en casa cuando puede dedicar tiempo para estar con su hija y se altera cuando su hija llora sin motivoaparente.

• Como suele expresar sus emociones más intensas (amor, cólera, etc.) y a quien: Demuestra el amor por su hija con besos y abrazos y sonriéndole todo el tiempo.

• Como se define: Es alegre estando en familia pero fuera de casa es mas callada y reservada

• Que correctivos usaban con usted desde niño: Le prohibían salir a jugar por varios días sin ver televisión• Como lo premiaban: Le decían lo orgullosos que estaban y salían de paseo

• Como le mostraban afecto sus padres: No son muy expresivos pero siempre tenían palabras de aliento y cariño

• Como se llevaban sus padres: Como todo matrimonio, con uno que otro problema pero siempre adelante

• Es afectuoso con los demás: Es mas tratar con respeto a los demás que con afecto...
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