Historia clinica

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UNIVERSIDAD MICHOACANA DE SAN NICOLAS DE HIDALGO
Licenciatura en Salud Pública
Terminal: Salud Familiar y Partería
HISTORIA CLÍNICA OBSTÉTRICA

Fecha:________________________

FICHA DEIDENTIFICACION

____________________________________________________________

___________________________________
Apellido Paterno ApellidoMaterno Nombre (s)
M
F

Fecha de Nacimiento: ____/____/____ Edad: _________ Sexo:

___________________________________________________________________________________________
Calle y Número Colonia Municipio Estado C.P.

( ____ )__________________ ___________________ __________________ _____________________
Teléfono Escolaridad ReligiónOcupación

Nombre del responsable: ____________________________________________________________

__________
Dirección:____________________________________________________________

______________________
Teléfono: ( ____ ) __________________ e-mail: __________________________________________________

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

Madre:VIVE FINADO Observación: ___________________________________________________
Padre: VIVE FINADO Observación:____________________________________________________

Hermanos: no. FINADO Observación: ___________________________________________________

SI NO
SI NO
SI NO

SI NOSI NO

SI NO

SI NO

Diabetes Mellitus Neuropatías
Hipertensión Arterial...
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