Historia clinica

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  • Publicado : 13 de marzo de 2011
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Problema de salud:
Juicio/s clínico/s:
Motivo/s de derivación:
Anamnesis:
Antecedentes personales:
Enfermedades previas: Otras enfermedades:
Patología familiar: algún o algunos desus familiares han padecido Grado:
Síntomas durante el último año:
Otros síntomas:
Intervenciones quirúrgicas:
Fecha y tipo de intervencion:
La paciente está embarazada o cree que podría estarlo:Tratamientos previos para el problema actual: El paciente encontró mejoría:
Otros tratamientos:
Descripción del proceso actual:
El paciente ha consultado a Fisioterapeuta#Médicoespecialista.
Expectativas del paciente: Expectativas de la familia o cuidador:
Otros datos de interés:
Hábitos de salud:
El paciente es fumador:
Número de cigarrillos/día:
El paciente esexfumador:
Número de cigarrillos/día: .
El paciente es bebedor habitual:
Durante días/semana.
Realiza ejercicio:
Durante días/semana.
Exploración:
Exploración física:
Peso:
Talla:
Índice MasaCorporal (IMC):
Etnia:
Exploraciones complementarias: Hallazgos relevantes:
Tratamiento farmacológico:
El paciente tiene prescrito para el problema actual Se automedica conOtra medicación: .Especificaciones sobre la medicación:
Situación Social:
El paciente convive con .Su situación laboral es .La ocupación es .Para acceder a suvivienda habitual dispone de .Utiliza como ayuda/s técnica/s .
Nivel de funcionalidad
El paciente presenta dificultad en ; El paciente presenta dificultad para el autocuidado en; El paciente presenta dificultad para las actividades del hogar en ; El paciente presenta dificultad para las actividades sociales en .
Diagnóstico
Diagnóstico principal deFisioterapia: .
Plan de tratamiento:
Fisioterapia:
Descripción detallada de la Fisioterapia:
Tareas asociadas a la Fisioterapia 1:
Tareas asociadas a la Fisioterapia 2:
Objetivos iniciales:...
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