Historia clinica

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  • Publicado : 24 de marzo de 2011
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HISTORIA CLINICA

DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: Luis Arturo Serna Sarsa
Edad: 44 años
Grupo sanguíneo: O+
Sexo: Masculino
C.C: 73114101 de Barranquilla
F. de nacimiento: 04/febrero/1965
Raza: Mestiza
Estado civil: Casado
Natural: Cartagena
Residente: Riohacha
Procedente: Riohacha
Escolaridad: Primaria Completa
Ocupación: Comerciante
Religión: Cristiano
Régimen de salud:Subsidiado Ars: Comparta
Informante: Luis Arturo Serna Sarsa
Confiabilidad: Buena 90%

MOTIVO DE CONSULTA: “Me Pesa el Pecho”

ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente de 44 años de edad el cual acude el servicio de urgencias de Riohacha el dia viernes 17 de mayo de 2009 a las 2 PM, presentó en estado de reposo, un dolor en la región precordial de aparición abrupta, de carácter opresivo de aproximadamente 20minutos de duración, con una intensidad 4 / 10, continuo y sin irradiación; con tratamiento en clinica desconocido.
A los 6 días fue remitido a la Clínica de la Costa por motivo de cateterismo ya que en la clinica de Riohacha los instrumentos no se encuentran disponibles. El paciente se encuentra en tratamiento desconocido.

ANTECEDENTES PERSONALES
• Patológicos:
• Infecciosos: Sarampión alos 5 años de edad sin complicaciones, viruela a las 9 años de edad sin complicaciones.
• No infecciosos: Hipertensión hace 11 dias en tratamiento desconocido.
Niega haber sido intervenida quirúrgicamente, Ser alérgica a algún medicamento o sustancia conocida y haber recibido transfusiones sanguíneas.
Psicosociales:
Nivel de escolaridad: primaria completa
Modo de ser: colaborador, pasivoHábitos:
Alcohol no,
Tabaco durante 25 años (cinco colillas diarias), inactivo desde hace dos años, niega consumir sustancias psicoactivas y actualmente lleva una dieta rica en carbohidratos.
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Madre: muerte por presentar cáncer en los huesos hace 2 años.
Padre: presenta una valvulopatia aproximadamente hace 15 años.
REVISIÓN POR SISTEMAS:
• Síntomas Generales: Niegafiebre, escalofríos, anorexia, perdida de peso, anemia.
• Cabeza: El Paciente niega cefalea, nauseas, traumatismos craneales.
• Ojos: Niega visión borrosa, disminución de la agudeza visual, lagrimeo, dolor, congestión ocular, diplopía, secreción conjuntival o glaucoma.
• Oídos: Niega disminución de la agudeza auditiva, dolor, secreciones, tinnitus, vértigo, otitis.
• Nariz: Niega obstrucción,rinitis, sinusitis, y anosmia.
• Boca: El Paciente refiere extracciones dentarias, halitosis. Niega erosiones, caries inflamaciones y ulceraciones, glositis, xerostomía, ni perdida del gusto.
• Garganta: Paciente niega odinofagia, disfagia, disfonía, amigdalitis, ronquera, afonía.
• Cuello: Niega dolor, espasmos, adenopatías, agrandamientos de la tiroides.
• Cardio-respiratorio: Refierepalpitaciones. Niega disnea, tos, expectoración, Sibilancias, Crisis asmatiformes, y conocimiento previo de soplos cardiacos.
• Gastrointestinal: Refiere buen apetito. Niega anorexia, polifagia, polidipsia, pirosis, eructos frecuentes, estreñimiento, pujo, tenesmo, hematemesis, melena, ictericia, prurito rectal, ulceras pépticas, litiasis biliar.
• Genitourinario: Niega dolor lumbar, poliuria,polaquiuria, nicturia, disuria, hematuria, orinas turbias, retención urinaria, incontinencia, edema matinal de la cara.
• Venéreas: Niega ETS, secreciones uretrales, chancros, leucorrea, cistoceles.
• Endocrino: Niega hirsutismo, polidipsia, poliuria, agrandamiento de las extremidades.
• Extremidades y locomotor: Niega dolor articular, inflamación articular, limitación de la movilidad articular,tromboflebitis, rigidez muscular o articular, niega gota.
• Neuromuscular y Neuropsiquiátrico: Niega vértigos, síncopes, lipotimias, cambios mentales, amnesia, afasia, desorientación, paresia, parálisis, parestesias, convulsiones, temblor, alteraciones de la marcha, perdida del conocimiento, trastornos de la sensibilidad, traumas craneales o trastornos psiquiátricos.
• Piel y Anexos: Niega...
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