Historia Clinica

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACLA
CARRERA DE MEDICO CIRUJANO
MODULO DE PRACTICA CLINICA

REQUISITOS PARA PRESENTACIÓN Y ENTREGA DE HISTORIAS CLINICA
EL TRABAJO DEBE LLEVAR :

• CARÁTULA
• INDICE
• HISTORIA CLINICA COMPLETA DESARROLLADA POR EL ALUMNO (NO FOTOCOPIAS DE OTRAS INSTITUCIONES O RESÚMENES CLÍNICOS)
• RESUMEN CLINICO
• DESARROLLO DEL TEMA PRINCIPALMOTIVO DE LA HISTORIA CLÍNICA
• HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD DEL PACIENTE
• BIBLIOGRAFÍA COMPLETA

}

HISTORIA CLINICA
ORDEN DE REDACCIÓN
-
INTERROGATORIO:

- FICHA DE IDENTIFICACIÓN
- ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
- ANTECEENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

GENERALES

ESPECIFICOS
-ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
- ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS O ANDROLÓGICOS
- PADECIMIENTO ACTUAL
- FECHA DE INICIO
- SÍNTOMAS PRINCIPALES CADA UNO CON SU SEMIOLOGIA
- EVOLUCION CRONOLÓGICA DEL PADECIMIENTO ACTUAL
- ESTADO EN QUE SE ENCUENTRA AL MOMENTO EN QUE ESVISTA POR EL MÉDICO QUE ELABORA LA HISTORIA CLÍNICA
- SÍNTOMAS GENERALES
- INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

EXPLORACIÓN FÍSICA:

- SIGNOS VITALES
- ANTROPOMETRÍA
- INSPECCION GENERAL
- CABEZA
- CUELLO
- TORAX
- ABDOMEN
- MIEMBROS PÉLVICOS Y TORACICOS
-COLUMNA VERTEBRAL
- GENITALES MASCULINOS O FEMENINOS
- PIEL Y TEGUMENTOS

- DIAGNOSTICOS
- PIRÁMIDE DIAGNOSTICA
- PRONOSTICO
- TRATAMIENTO

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA

CARRERA DE MEDICO CIRUJANO

PRÁCTICA CLINICA

C.U.S.I. IZTACALA

HISTORIA CLINICA SISTEMADIGESTIVO

Tema:

Nombre del Alumno:

Profesores:
Dr. Rafael Roldan Rivera
Dr. Federico Alberto Rendón Novoa

FECHA DE ENTREGA: 26-09-02

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Tipo de interrogatorio: Directo

Nombre: RCRL

Sexo: masculino

Edad: 19 años

Fecha de nacimiento: 03-abril-1981

Lugar de nacimiento: Tulancingo, HidalgoNacionalidad: mexicana

Raza: mestiza

Estado civil: soltero

Religión: católica

Lugar de Residencia: Naucalpan, Edo. De Méx.

Domicilio actual: Nueces #30 Brisas, Naucalpan, Edo. De Méx

Teléfono: 53625762

Ocupación: estudiante

Escolaridad: 6º. Semestre de bachillerato

Persona responsable: María LN (madre)

Dirección yteléfono de la persona responsable: mismos datos que el paciente

Médico responsable: Dr. Joaquín Fuentes (médico familiar)

Nombre de quién elaboró la Historia Clínica: (estudiante de 4º. semestre de la carrera de Médico Cirujano)

No. Expediente: 01

Fecha y hora de elaboración: 16/06/01 a las 13:30 hrs.

Razón social: FES Iztacala CUSI IztacalaFirma de quien elaboró la ficha: ___________________________________

II. ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

Abuelos Paternos
Abuelos Maternos
Padres
Hermanos
Otros familiares Directos
La abuela paterna padece de hipertensión arterial diagnosticada por facultativo hace 10 años y controlada por el mismo con antihipertensivos sin que se hallan presentado complicaciones. Abuelo paternofinado a los 62 años, se desconoce causa de muerte.
Abuela materna finada a los 55 años a causa de insuficiencia renal aguda. Abuelo materno finado a los 30 años, no se proporciona la causa de muerte.
Padre de 55 años que goza de buena salud. Madre de 45 años que padece asma desde los 15 años diagnosticada por facultativo y tratada desde entonces por médico familiar controlándose con...