Historia Clinica

HISTORIA CLÍNICA.

Ficha de Identidad:

Nombre: Rolando Pérez Sandoval
Edad: 59 años.
Sexo: M
Dirección: Naranjo #203 Col. Santa María la Ribera
Oficio: Carpintero
Escolaridad: 6º Primaria
Estado civil: Casado
Religión: Evangélico
Interrogatorio: Directo y confiable.

Padecimiento Actual:

Inicia su padecimiento el 23 de enero de 2009 con dolor de cabeza intenso y somnolenciaacompañándose de dolor de tipo cólico-punzante en la región lumbar derecha que iba aumentando en intensidad e irradiando hacia la fosa iliaca derecha, ya se había presentado con atigüedad hace 3 meses, durando todo el día todos los días sin horario establecido, siendo muy intenso pero que no impide la deambulación, sin otros síntomas agregados. Posteriormente empezó con vómito de contenidogastrobiliar de consistencia acuosa y con presencia leve de espuma y de sabor amargo, presenta escalofríos, hipertermia constante de aproximadamente de 39.5 ºC la cual fue tratada por medios físicos, y diaforesis profusa al terminar de comer específicamente. Ingresó al hospital el 25 de enero de 2009. También refiere que su orina a veces es blanca y otras veces más oscura, presenta mal olor, disuria,con ligera oliguria por las tardes y con calibre del chorro medio. A partir del 27 de enero de 2000 presentó edema generalizado.

Antecedentes Heredo-Familiares:

Abuelos paternos finados en la senectud, desconoce la causa de muerte. Abuelos maternos finados jóvenes por cardiopatías no especificadas.
Padre aparentemente sano. Madre padece hipertensión arterial.
Tiene 4 hermanas y cuatrohermanos. La hermana menor padece hipertensión arterial y uno de sus hermanos padece obesidad.
Tiene 5 hijos, 4 son mujeres y uno es hombre, aparentemente sanos.
Cónyuge viva de 47 años que padece HAS y AR desde hace 4 años.

Antecedentes Personales No Patológicos:

Hábitos higiénicos: baño diario con cambio de ropa interior diario y exterior cada 2 días, aseo bucal 2 veces al día todos losdías y lavado de manos solo antes de comer, cambio de ropa de cama cada 2 meses, por lo tanto tiene hábitos higiénicos regulares. Alimentación diría, comiendo 3 veces al día en variedad los siguientes alimentos PROTEINAS: Carne roja 1/7, Pollo 1/7, Pescado 0/7, Leche 1/7, Derivados de la leche 2/7, Embutidos 3/7, Huevo 4/7 CARBOHIDRATOS: Tortillas 7/7, Pan 2/7, Cereales 5/7, Frijol 2/7,Lenteja 1/7, Arroz 3/7 FRUTAS DE TEMPORADA 3/7 VERDURAS: Jitomate 3/7,Apio 1/7,Espinaca 2/7,Lechuga 3/7,Chiles 3/7,Tomate 3/7, Aguacate 1/7,Limon 3/7, Chicharos 1/7, Calabaza 2/7, Chayote 2/7, Elote 1/7, Papa 3/7, Zanahoria 2/7. GRAMIDAS: Ocasionalmente. LIPIDOS: Mantequilla 2/7, Manteca 1/7, Aceite 5/7. AGUA: 1 – 1.5 Litros diarios, por lo tanto alimentación adecuada en calidad y en cantidad.Vive en una casa-habitación construida de block y cemento, bien ventilada y cuenta con todos los servicios. Hay dos habitaciones en la casa, no presenta promiscuidad, pero si presenta hacinamiento, ya que vive con 4 nietos, su esposa y su hija. Preferencia de género heterosexual. Grado de escolaridad 6° de primaria No practica deportes, sin pasatiempo. Al parecer tiene todas las inmunizaciones. Yzoonosis negativa

Antecedentes Personales Patológicos:

Durante la infancia padeció varicela, no recuerda la edad.
Sin enfermedades no infecciosas. Trabajando se martillo un dedo lo cual derivó en una fractura total del dedo índice de la mano izquierda, para la cual tuvo que someterse a cirugía para reconstrucción del mismo. Qx: de primer ortejo mano izquierda para reconstrucción del mismo,estando internado 4 días sin complicaciones a mencionar.

Síntomas Generales:
Presenta astenia, adinamia, hiporexia, pérdida de peso de 12 Kg en un mes, de 84 Kg a 72 Kg

Interrogatorio Por Aparatos Y Sistemas:
Urinario: Lo referido en el padecimiento actual. Nictámero 2x1x24. Presenta disuria, no hematuria, sin tenesmo vesical.
Digestivo: Presenta acidez gástrica, regurgitaciones ácidas,...