Historia clinica

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  • Publicado : 26 de abril de 2011
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UNIVERSIDAD AUTONOMA “BENITO JUAREZ” DE OAXACA.
ESCUELA DE ENFERMERIA Y OBSTETRICIA.
GUIA DE VALORACION PARA EL PACIENTE ADULTO.

IDENTIFICACION PERSONAL
FECHA:
Nombre: Sexo: Edad:
Lugar de procedencia: Escolaridad:
Fecha de Ingreso:
Servicio No.de Cama

Enfermedad actual
Diagnostico de ingreso:
Razones para el ingreso:
Tratamiento antes del ingreso:
Inicio de la enfermedad:
¿El enfermo conoce su diagnóstico?
Ha estado hospitalizado anteriormente por el mismo padecimiento:
Diagnostico actual:
Tratamiento actual:

DOMINIO 1 Promoción De la Salud |

* Clases: Toma de conciencia y manejo de la salud
Conocimientosobre actividades para mantener su salud:
Mantenimiento de los síntomas de enfermedad dentro de los límites esperados:
Actividades que realiza para mantener su salud:
Consume:
Alcohol Cigarrillos
Desde cuando: Con que frecuencia:
Conocimiento del daño que ocasiona:
Hábitos Higiénicos personales:
Inmunizaciones:
Vivienda: Vive enCasa Propia Rentada prestada
--construida de material con techo de lamina.
Como es el entorno donde se encuentra:
Convive con algún animal:

DOMINIO 2 Nutrición |
* Clases: Ingestión, digestión, absorción, metabolismo e hidratación
Hábitos alimenticios:
Dieta especial: Tipo de dieta:
Número de comidas al día: Apetito: .Aumento / perdida de peso:
Estado de la mucosa oral:
Estado dental:
Dentadura:
Encías: Lengua:
Labios: Piel:
Presencia de:
Anorexia Vómitos Náuseas

Poligamia Disfagia Polidipsia
Dolor gastrointestinal

Problemas cutáneos (descripción ylocalización)
Edema Heridas
Apósitos Drenajes
Vías intravenosas
Cantidad de líquidos que toma al día: .

-------------------------------------------------
DOMINIO 3 Eliminación

* Clase 1 Sistema Urinario
Características de la orina: Color: Olor:
Cantidad: en 24 hrs. Hábitos de eliminación urinaria:Medidas para facilitar la micción: .
Presencia de:
Urgencia para orinar Polaquiuria Disuria

Hematuria Incontinencia urinaria Globo vesical

Obstrucción Glucosuria

Infección de vías urinarias NicturiaGoteo
* Clase 2 Sistema Gastrointestinal

Características de las evacuaciones:
Olor: . Color: .
Consistencia: .
Hábitos de eliminación intestinal en 24 horas: .
Medidas para facilitar la defecación: .
Presencia de:
Peristaltismo Distensión abdominal IncontinenciaFlatulencia Dolor al evacuar Fisuras
Hemorroides Halitosis Ostomías

Actividad física insuficiente: .
Debilidad de los músculos abdominales:
Malos hábitos alimenticios:

* Clase 3 Sistema Tegumentario

Temperatura: º C. Pérdidas insensibles sudoración)______________
* Clase 4sistema Pulmonar
Presencia de:
Esputo Rinorrea Función respiratoria

Secreción pulmonar

DOMINIO 4 Actividad y Reposo |
* Clase 1 Reposo y sueño
Cuantas horas duerme al día: .
Tiempo que tarda en conciliar el sueño: .
Despierta durante el sueño: Frecuencia .
Como se encuentra al...
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