Historia clinica

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  • Publicado : 17 de mayo de 2011
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HISTORIA CLINICA PEDIATRICA
Ficha de Identificación
Antecedentes heredofamiliares
Antecedentes personales no patológicos
Antecedentes personales patológicos
Padecimiento actual
Interrogatorio por aparatos y sistemas
Exploración física
Laboratorios realizados
Diagnóstico: características generales

FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre
Edad
Sexo
Fecha denacimiento
Lugar de residencia
Religión
Escolaridad
Informante : parentesco y escolaridad

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Del Padre
De la Madre
De los hermanos
De los abuelos, tíos y primos
Historia económica familiar
Clasificación de la familia

Padre: ídem.
Hermanos: edad, sexo, estado de salud.
Abuelos: tíos, primos que presenten alguna enfermedad deimportancia.
Madre: edad, estado civil, escolaridad, trabajo, ingreso/mes, horas de trabajo, estado de salud, toxicomanías.
Antecedentes de atópias familiares

DIAGNOSTICO DE FAMILIA
Tipo de Familia:
Nuclear, extensa, reconstituida o de un solo padre.
Funcionalidad: funcional o disfuncional, dependiendo si cada miembro de la familiar juega el rol que le corresponde.
Dinámica familiar;quién es el proveedor, quién cuida al niño.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Antecedentes prenatales
Antecedentes perinatales
Antecedentes neonatales inmediatos
Desarrollo psicomotor
Dentición
Alimentación
Inmunizaciones
Habitat e higiene personal

Prenatales: Madre gesta, para, cesáreas, abortos, edad a la que se embarazo del paciente, semanas de gestación,control prenatal, por quién, periodicidad, complicaciones durante el embarazo, alimentación durante el embarazo, traumatismos durante el mismo.

Perinatales : características del trabajo de parto, duración del trabajo de parto, semanas de gestación, dónde fue atendida, como fue obtenido el producto, en dónde se atendió, hubo complicaciones durante la extracción, se utilizó fórceps,características del líquido amniótico y de la placenta.

Respiró y lloró el producto al nacer
Cual fue la calificación de Apgar
Cual fue la calificación de Silverman
Ameritó maniobras de reanimación especiales tales como:
a) bolsa de oxígeno
b) ventilación asistida con ambú
c) intubación
d) Medicamentos

Posnatales:
Ameritó estar en incubadora, cuanto tiempo y porqué.ANTECEDENTES GINECOLOGICOS
En niñas:
En etapa Escolar y Adolescente, incluir
Edad de inicio de Telarca
Edad de inicio de Pubarca
edad de inIcio de Adrenarca
Edad de Menarca
Edad Ginecológica (Tiempo transcurrido entre la menarca y el momento de evaluación)
Ciclos Menstruales: Frecuencia
Duración
Cantidad ( num. toallas promedio/ día)
Dismenorrea Si/ No

En niños:
Envarones sería conveniente incluir:
Inicio de Pubarca
Inicio de Adrenarca
Edad de espermaquia

DESARROLLO PSICOMOTOR
Desarrollo Psicomotor:
a) Motor fino
b) Motor grueso
c) Lenguaje
d) social adaptativo

DESARROLLO MOTOR FINO ejemplos
Pinza fina
hacer rayas
hacer una cruz
hacer un triángulo
hacer un cuadrado
hacer un rectángulo
hacer un romboEscribe palabras

DESARROLLO MOTOR GRUESO
Sostén cefálico 3 meses
Rodamiento 5 meses
Sedestación con ayuda 5 meses
Sedestación solo 6 meses
Gateo 8-10 meses
Bipedestación 12-15 meses
Subir y bajar escaleras sin alternar los pies 2 años
Brincar en dos pies 2 años
Subir y bajar alternando los pies 4 años
Brincar en un pie 4-5 años

LENGUAJE
Sonidos guturalesMonosílabos
Bisílabos
Frases de 3 palabras
Lenguaje fluido de más de 3 palabras
Comprensión de cosas abstractas
Pronunciación de la R y S

SOCIAL-ADAPTATIVO
1ra. Agustia de separación
2da angustia de separación
Juego en paralelo
Juego en grupo
Relación con sus compañeros y familares

ALIMENTACION
Seno materno: cuanto tiempo
Aglactación: como se inició...
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