Historia clinica

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UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS
(Universidad del Perú, DECANA DE AMÉRICA)
FACULTAD DE MEDICINA
E.A.P. OBSTETRICIA

OBSTETRICIA III
PRESENTACION DE HISTORIA CLINICA
SUFRIMIENTO FETAL AGUDO
ATONIA UTERINA
SHOCK HIPOVOLEMICO
ENCARGADA DE CURSO: Mag. Emma Salazar Salvatierra

PROFESORA DE PRÁCTICA: Mag. Milena López Sánchez

ALUMNAS: CRUZ MELLIZ, Leslie Karol
DIAZPINO, Emily Mariel


CICLO : 2011 - I


San Fernando, mayo 2011
PRESENTACION DE HISTORIA CLINICA
Hoja de admisión a Emergencia

FILIACION
FECHA: 18/05/11 HORA: 15:25

Nombre : C.R.A
Distrito : Villa el Salvador
Ocupación : Ama de casa
Edad : 26 años
Estadocivil : Conviviente
Grado de instrucción: Técnica completa

ANTECEDENTES
Antecedentes familiares : padre, Obstrucción Intestinal
Antecedentes quirúrgicos : Niega AMEU (-)
Antecedentes personales
* GENERALES: niega consumo de tabaco, alcohol y drogas. Transfusiones (-). Inmunizaciones incompletas (ninguna dosis de antitetánica, no rubeola)
* OBSTETRICOS:

Menarquía: 18 añosRégimen catamenial: 3/30
Primera relación sexual: 19 Años
Poliandria: 1
Relaciones sexuales: 1/mes
Método anticonceptivo: ampolla mensual.
PAP: hace un mes.
*
* PATOLOGICOS: Niega HTA, diabetes, hepatitis, natimuerto, epilepsia, renal, psiquiátricos, alergias, otros.

ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente acude por contracciones uterinas frecuentes, niega perdida de liquido amniótico,sangrado vaginal (-), refiere movimientos fetales activos, niega signos de irritación cortical.
Embarazo actual

G1 P0000
Peso pregestacional: 46kg
Talla : 1.49cm
IMC : 21.60
FUR : 15-08-2010
FPP : 22-05-11
PAP : 10-07-11

Examen clínico:
* Examen general:

CFV al ingreso:
* T°: 36.8
* PA: 110/70
* FC: 82
* FR: 20
*Peso: 59 Kg
* Talla: 1.49 Cm
Funciones Biológicas Al Ingreso:
* Apetito: normal
* Sed: normal
* Orina: normal
* Deposiciones: una vez al día
* Sueño: cansancio.

AREG Y LOTEP. Al examen de cabeza, cuello, respiratorio no se encontró alteraciones.
* Examen obstétrico:
ABDOMEN: Útero grávido
AU= 35 CM LCF: 136 DU: 1-2/10 FETO Único SPP: LCD SOPLOS: (-)HIDRAMNIOS: (-)
TACTO VAGINAL:

Dilatación: Dehiscente 1 Dedo.
Incorporación: 70%
Altura De Presentación: -4/-3
Variedad De Presentación: No Se Palpa
Membranas: Integras
Pelvimetría: Adecuado
Compatibilidad Cefalo Pelvica: Si
Pelvis Ginecoide: Si
Vagina: Tapón Mucoso.

EXAMEN DE MAMA: normal

Diagnostico:
1. G1 DE 39 SEMANAS POR FUR
2. PRODROMOS DE TRABAJO DE PARTO

Plan DeTrabajo:
* DM + LAU
* CO: (DU + LCF)
* CFV
* Se Hospitaliza
* Pasa a Centro Obstétrico Con Dilatación > = 5 Cm

Datos de hospitalización de gineco – obstetricia

19/05/11
Examen clínico:
* Examen general:

CFV al ingreso:
* T°: 36.4
* PA: 100/70
* FC: 78
* FR: 20

Funciones Biológicas:
* Apetito: disminuido
* Sed: normal
* Orina: normal* Deposiciones: una vez al día
* Sueño: cansancio.

AREG Y LOTEP. Al examen de cabeza, cuello, respiratorio no se encontró alteraciones.

* Examen Obstétrico:
ABD0MEN:

AU= 33CM
SPP: LCI
LCF: 132
MOV. FETAL (+)
PPF: 3100 +- 200 GR
DU= 3/10 – 30 SEG - ++

TACTO VAGINAL:

Incorporación: 100%
Dilatación: 3cm
Altura De Presentación: -3VP: OIIA
M: I
PLA (-)
SANGRAD0 (-)
PELVIS: Ginecoide
Compatibilidad Céfalo Pélvica: Si

* Examen Ginecológico:
Mamas: normales
GE: no se evidencia sangrado

Diagnostico:
1. G1 De 39 Semanas Por FUR
2. Trabajo De Parto Fase Latente

Tratamiento:
* Dieta Completa
* CDU + CFV
* PASA A CENTRO OBSTETRICO CON D>= 4CM

PLAN DE TRABAJO
1. NPO
2. CFV + CCO
3. CLNA...
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