Historia clinica

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HISTORIA CLINICA GENERAL

DATOS PERSONALES
Nombre del enfermo: Benites Pereira Carlos Alfonso
Edad: 65 años Sexo: Masculino EstadoCivil: Casado
Lugar De Nacimiento: Mérida, Yucatán Residencia: Zacatecas. Ocupación: Jubilado
Grado De Instrucción: Licenciatura. Sala: Medicina Interna Cama: 146Núm. Exp. REPC 380211 Servicio: Cirugía.
Fuente y Fiabilidad: La propia paciente; parece fiable.
MOTIVO DE CONSULTA
“Pie Diabético”
ENFERMEDAD ACTUAL
Inicio hace 8días con necrobiosis en el cuarto ortejo del pie izquierdo por desprendimiento ungueal. El paciente se refiere al dolor como muy intenso, y lo clasifica de una escala del 1 al 10 como un 10, además deque comenta que ha aumentado desde que inicio hasta el día de hoy. Se acompaña con mialgia, mareos y cefalea. Se trata con dicloxaciclina C/ 6 hrs. Por 5 días sin mejoría, por lo que acude al serviciode urgencias.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGIOS.
Habita en casa rentada con infraestructura urbana, cuenta con todos los servicios intradomiciliarios; no cuenta con mascotas en la casa; basuraadecuadamente desechada.
Su alimentación es balanceada, de buena calidad y cantidad.
Niega alcoholismo y tabaquismo.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS.
Enfermedades pediátricas: enfermedadespropiamente de la infancia.
Enfermedades de Adulto:
Medicas.-
* Diabetes Mellitus II de 25 años de evolución, se trata con bieglucon 3 tab por día
*Hipertensión arterial sistémica.- de 5 años de evolución, tratamiento de metoprol 2x1, amilodipina 1x1, prodnison 5 mg.
* Insuficiencia renal crónica.- 7 años de evolución, tratamiento diálisis peritonealambulatoria.
Quirúrgicos:
* Trasplante renal en Mayo del 2002 tratado con ciclosporina tab 9 c/ 12 hrs. En la ciudad de Aguascalientes en el hospital Miguel Hidalgo....
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