Historia clinica

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  • Publicado : 5 de junio de 2011
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Motivo de consulta
Verbatum del paciente “vengo a consulta porque me siento muy deprimido y estresado, siento que no valoran mi trabajo en la empresa.”

Situación actual
Pacientemasculino de 25 años de edad, vive actualmente con su madre, su padrastro y sus dos hermanastras. Se desempeña como asistente administrativo en el aérea de recursos humanos. Manifiesta inconformidad ydesmotivación, debido a que no valoran su experiencia profesional, dándole así oportunidad a otras personas que no poseen el mismo grado de conocimiento. Le aqueja no tener la prioridad de ascender,siendo un empleado fijo.

Genograma
[pic]

Hábitos
Refiere hábitos alimenticios adecuados, come en horarios adecuados. Frecuenta el gimnasio a diario y en ocasiones dos veces al día. Posee hábitosadecuados de aseo. Manifiesta ser una persona muy sana.
Vb: “No fumo, no bebo, hago ejercicio todos los días. Me encanta el deporte me desestresa y me mantiene sano”

Antecedentes personales
Elpaciente jorge Gavidia no reporta padecer enfermedades que lo aquejen.

Antecedentes familiares
El paciente manifiesta que su padre murió a los 39 años de edad, su madre se volvió a casar, tuvo 2hijas y actualmente vive con ellos. Expresa no tener antecedentes psicopatológicos.

Examen mental

1. Descripción General
Actitud: Alerta, lucido, amable, amistoso y Cooperador.
Vestimenta:Adecuada y acorde con su edad, con la ropa limpia y aseada.
Postura: flexible, relajada.
Expresión facial: Alerta, móvil
Estado anímico: Tranquilo, estable.
Actividad motora: Expresión corporalcongruente con el discurso que manifiesta.

2. Funciones mentales superiores

Consciencia: Vigil
Orientación: Orientado en persona, lugar y tiempo.
Atención y concentración: Euprosexica, Sigue elcontenido adecuado de la entrevista.
Memoria: Sin alteración
Pensamiento: Coherente, lógico.
Curso: Continuo, fluido
Contenido: Lógico.
Ideas Obsesivas: sin alteración
Ideas delirantes: sin...
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