Historia clinica
Páginas: 5 (1233 palabras)
Publicado: 7 de junio de 2011
HISTORIA CLÍNICA
La historia clínica es el documento básico de la atención médica primaria. Puede ser considerada como la guía metodológica para identificar integralmente los problemas de salud de cada persona y establecer no solo las necesidades que siente, que la llevan a solicitar consulta médica, sino todas sus necesidades. Además de esta función diagnóstica, la historia clínica sirve debase para el planeamiento, la ejecución y el control en cada caso, de las acciones destinadas al fomento, la recuperación y la rehabilitación de la salud.
De esta manera la historia clínica en la atención primaria se convierte en un eficaz instrumento para aplicar los programas de atención médica integral a las personas en su contexto familiar y social, con lo cual se trata de lograr la saludpersonal y ambiental, proteger a la población, en particular a los grupos vulnerables o de riesgo, prevenir y controlar las principales causas de mortalidad y morbilidad en los diferentes grupos de edad, mediante la identificación y el control de los factores contribuyentes o predisponentes en sanos (promoción) y enfermos (rehabilitación). La historia clínica en la atención primaria consta de laanamnesis y el examen físico. También incluye los aspectos diagnósticos y terapéuticos (conducta a seguir).
ANAMNESIS
La anamnesis recoge los acápites siguientes:
1. Datos de identidad personal.
Los datos de identidad personal incluyen edad, sexo, procedencia, ocupación y escolaridad.
La edad y el sexo tienen importancia en relación con la aparición preferencial de muchasenfermedades.
La procedencia puede resultar un dato valioso para el diagnóstico de trastornos relacionados con las condiciones higiénico-epidemiológicas ambientales.
La ocupación es trascendente en la pesquisa del riesgo o enfermedad laboral. En tal sentido es necesario consignar el tipo de trabajo que realiza el paciente y las condiciones de trabajo de su centro.
La escolaridadcomo indicador contribuye a conformar el perfil sociocultural del paciente, vinculado con frecuencia a determinadas enfermedades facilitadas por la ignorancia y la incultura.
2. Motivo de consulta.
El motivo de consulta debe expresar la principal motivación que lleva al paciente a solicitar atención médica y cuando no es así, en casos en que la iniciativa parta del policlínico, lasrazones médicas que la determinan. Por ejemplo, el paciente puede acudir por fiebre, o diarreas, o dolor precordial. El médico puede citar al paciente a consulta o visitarlo en el domicilio para efectuar un control médico programado en enfermedades sujetas a atención dispensarizada como la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, el asma bronquial severa, la tuberculosis pulmonar, entre otras.También puede tratarse de personas sanas, en quienes se realiza un “control de salud” con fines fundamentalmente preventivos y educativos como: embarazadas, recién nacidos, lactantes, preescolares y escolares, adolescentes, ancianos, trabajadores con riesgo laboral y otros.
3. Historia de la enfermedad actual.
La historia de la enfermedad actual debe recoger en forma breve y concisa losrasgos fundamentales del problema de salud que presenta el paciente. En rigor, no siempre se trata de una enfermedad. Como hemos señalado, una persona sana puede ser atendida para controlar riesgos de enfermedad, mediante acciones de promoción de salud y protección específica.
4. Hábitos de vida.
El registro de los hábitos de vida permite identificar los principales factores de riesgo deenfermedades crónicas no trasmisibles: hábito de fumar, sedentarismo, hábitos dietéticos y tensión emocional. Su simple pesquisa ya resulta aleccionadora para el paciente y sirve de base para emprender ulteriores acciones educativas tendientes a modificar esos hábitos nocivos, tanto en sanos (promoción de salud) como en sujetos afectos (rehabilitación).
5. Antecedentes familiares de...
La historia clínica es el documento básico de la atención médica primaria. Puede ser considerada como la guía metodológica para identificar integralmente los problemas de salud de cada persona y establecer no solo las necesidades que siente, que la llevan a solicitar consulta médica, sino todas sus necesidades. Además de esta función diagnóstica, la historia clínica sirve debase para el planeamiento, la ejecución y el control en cada caso, de las acciones destinadas al fomento, la recuperación y la rehabilitación de la salud.
De esta manera la historia clínica en la atención primaria se convierte en un eficaz instrumento para aplicar los programas de atención médica integral a las personas en su contexto familiar y social, con lo cual se trata de lograr la saludpersonal y ambiental, proteger a la población, en particular a los grupos vulnerables o de riesgo, prevenir y controlar las principales causas de mortalidad y morbilidad en los diferentes grupos de edad, mediante la identificación y el control de los factores contribuyentes o predisponentes en sanos (promoción) y enfermos (rehabilitación). La historia clínica en la atención primaria consta de laanamnesis y el examen físico. También incluye los aspectos diagnósticos y terapéuticos (conducta a seguir).
ANAMNESIS
La anamnesis recoge los acápites siguientes:
1. Datos de identidad personal.
Los datos de identidad personal incluyen edad, sexo, procedencia, ocupación y escolaridad.
La edad y el sexo tienen importancia en relación con la aparición preferencial de muchasenfermedades.
La procedencia puede resultar un dato valioso para el diagnóstico de trastornos relacionados con las condiciones higiénico-epidemiológicas ambientales.
La ocupación es trascendente en la pesquisa del riesgo o enfermedad laboral. En tal sentido es necesario consignar el tipo de trabajo que realiza el paciente y las condiciones de trabajo de su centro.
La escolaridadcomo indicador contribuye a conformar el perfil sociocultural del paciente, vinculado con frecuencia a determinadas enfermedades facilitadas por la ignorancia y la incultura.
2. Motivo de consulta.
El motivo de consulta debe expresar la principal motivación que lleva al paciente a solicitar atención médica y cuando no es así, en casos en que la iniciativa parta del policlínico, lasrazones médicas que la determinan. Por ejemplo, el paciente puede acudir por fiebre, o diarreas, o dolor precordial. El médico puede citar al paciente a consulta o visitarlo en el domicilio para efectuar un control médico programado en enfermedades sujetas a atención dispensarizada como la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, el asma bronquial severa, la tuberculosis pulmonar, entre otras.También puede tratarse de personas sanas, en quienes se realiza un “control de salud” con fines fundamentalmente preventivos y educativos como: embarazadas, recién nacidos, lactantes, preescolares y escolares, adolescentes, ancianos, trabajadores con riesgo laboral y otros.
3. Historia de la enfermedad actual.
La historia de la enfermedad actual debe recoger en forma breve y concisa losrasgos fundamentales del problema de salud que presenta el paciente. En rigor, no siempre se trata de una enfermedad. Como hemos señalado, una persona sana puede ser atendida para controlar riesgos de enfermedad, mediante acciones de promoción de salud y protección específica.
4. Hábitos de vida.
El registro de los hábitos de vida permite identificar los principales factores de riesgo deenfermedades crónicas no trasmisibles: hábito de fumar, sedentarismo, hábitos dietéticos y tensión emocional. Su simple pesquisa ya resulta aleccionadora para el paciente y sirve de base para emprender ulteriores acciones educativas tendientes a modificar esos hábitos nocivos, tanto en sanos (promoción de salud) como en sujetos afectos (rehabilitación).
5. Antecedentes familiares de...
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