Historia clinica

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Historia Clínica
Fecha: Hora: Servicio: Sala: Cama:

Apellidos: Nombres: Edad: Sexo:
Cedula de Identidad: Edo. Civil: Religión:
Nacionalidad: Fecha y Lugarde Nacimiento:
Procedencia: Dirección Actual:
Teléfono:
Avisar en Caso de Emergencia: Parentesco:
Dirección: Teléfono:

Motivo de Consulta:____________________________________________________________

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Enfermedad Actual: ____________________________________________________________

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