historia clinica

HISTORIA CLÍNICA

ANAMNESIS.

1. DATOS DE FILIACIÓN.

Nombre y Apellido: Torres Victoria
Edad: 70 años
Género: Femenino
Estado Civil: Soltera
Instrucción: Primaria Incompleta (tercergrado)
Profesión: Ninguna
Ocupación: Ama de casa
Lugar de Nacimiento: Célica
Lugar de Residencia: Loja
Lugar de Procedencia: Ninguna
Raza: Mestizo.
Religión: Católico.
Lateralidad: DiestraTipo de Sangre: Desconoce
Fecha de realización: 23/10/12

2. MOTIVO DE CONSULTA.

Tos con sangre

3. ENFERMEDAD ACTUAL.
Paciente refiere que hace un día presenta episodios bruscos yrepetidos de tos con expectoración amarillenta, dulce y fétida, evolucionando rápidamente a expectoración sanguinolenta de color rojo rutilante y espumosa de aproximadamente 200ml, paciente cree que lacausa fue la fuerza que utilizo al cargar un ternero recién nacido. El cuadro se acompaña de prurito y escozor laríngeo que genera la tos, además presenta dolor en tórax anterior de leve intensidad 2/10tipo quemante e intermitente que no se modifica con la micción ni deposición.
REVISIÓN ACTUAL DE SISTEMAS.
Órganos de los sentidos: Normal
Cardio Vascular: Normal
Digestivo: Normal
Genital:Normal
Urinario: Normal
Musculo Esquelético: Normal
Endocrino: Normal
Hemo Linfático: Normal
Nervioso: Normal

4. ANTECEDENTES PERSONALES.

Vacunas: Completas
Embarazos: 1
Partos: 1
HijosVivos: 1
Menarquia: A los 12 años
Menopausia: A los 45 años

5. ANTECEDENTES FAMILIARES.

Vive en la casa de su hija con los hijos de ella que son cinco y la relación interpersonal son muybuenas.

6. ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES.
Presenta desde los 68 años anemia hemolítica motivo por el cual estuvo hospitalizada tres veces.
Presencia de acufenos en oído derecho

7.ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES.
Ninguno de importancia
8. HÁBITOS.

Deposición: 3 veces (dos diurna y otra nocturna).
Micción: 8 veces (cuatro diurna y cuatro nocturna)
Alimentación: 3 veces...