Historia clinica

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  • Publicado : 16 de junio de 2011
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HIATORIA CLINICA

NEUROCIRUGIA

DTOS DE FILIACION:
NOMBRES: NN
APELLIDOS: NN
EDAD: 20 años
SEXO: Femenino
LUGAR DE NACIMIENTO: Otavalo - Imbabura – Ecuador
DIRECCION: Otavalo - Imbabura –Ecuador
ESTADO CIVIL: Casada

ANAMNESIS:
MOTIVO DE CONSULTA: Cefalea Frontal y monoparesia braquial derecha.
ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL:
Paciente refiere que hace dos años fue diagnosticadade tumor cerebral por lo que fue intervenida quirúrgicamente, no recibe ningún tipo de tratamiento. Paciente refiere q hace cuatro meses presenta cefalea supratentorial izquierda de tipo compresivo conuna intensidad 10/10 en la escala análoga del dolor q se incrementa en la noche, cefalea q cede con el reposo pero q posteriormente se reagudiza, en el ultimo mes a evolucionado a holocraneana , yes acompañada de vomito. Actualmente la paciente se encuentra disartrica con hemiparesia facial izquierda y monoplejia braquial derecha.

RAS:
Paciente refiere convulsiones no confirmadas de tresaños de evolución q en un principio se presentaban cada tres meses pero q su frecuencia a aumentado y duración han aumentado presentándose ahora cada 15 días.
ANTECEDENTES PERSONALES:
ANTECEDENTEGINECO OBSTETRICOS
* MENARQUIA: 13 años
* CICLOS MESTRULES: Regulares, cada 28 días
* DURACION DE LOS CICLOS MENSTRUALES: 4 A 5 días
* INICIIO DE VIDA SEXUAL ACTIVA: A los 17 años* GESTAS: 3
* PARTOS: 1; Hace 2 meses
* ABORTOS: 2
* HIJOS VIVOS: 1
Primer embarazo a los 17 años y pierde al feto por causa desconocida a los dos meses y medio
Segundo embarazo seismeses después del primero y pierde al feto a los dos meses por traumatismo en región pélvica.

HABITOS:
* ALIMENTICIO: 3 veces al día.
* MICCIONAL: 2 A 3 veces en el día y 1 vez en la noche.* DEFECATORIO: pasando 1 día.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES:
Qx: Paciente operada de tumor cerebral hace 2 años.
Paciente se encuentra en terapia del lenguaje.

ANTECEDENTES...
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