Historia Clinica.

Nombre del paciente (siglas): M.O.L Edad: 30 Sexo: F Religión: Catolica
Ocupación: Ama de casa. estado civil: Union libre. Domicilio: Cecolla #286 Col.Josefa Ortiz de Dominguez
Teléfono 6-84-23-99 Nombre de un familiar. Ana Gabriela Rosas
Servicio ------- No. Cama ------- Diagnóstico médico Embarazo con producto de 38 semanas degestación.

Motivo principal de consulta: Consulta prenatal mensual.
Historia de la enfermedad actual: Paciente presenta dificultad para conciliar el sueño, acompañado de pesadillas, cefaleas, nerviosismo, miedo, insomnio, cansancio.

Antecedentes personales
Enfermedades de la infancia: No
Inmunizaciones: Cartilla de vacunación completa.
Alergias: Ninguna.
Accidentes ylesiones: Ninguna
Hospitalizaciones anteriores y motivo: Ninguna
Medicación actual: Acido fólico 5mg./1 tableta diaria.
Antecedentes familiares de enfermedad: Ambos padres con Hipertensión arterial.

NECESIDADES
1º RESPIRAR NORMALMENTE
Frecuencia __14___ x’ Amplitud respiratoria: Profundidad ________________Superficial _______ Disnea: No Ruidos respiratorios: No Tiraje intercostal: NoHiperventilación No 02: No Cianosis: No llenado capilar. 1 segundo.
Tos: Tipo: No Frecuencia de los accesos __________ Secreciones: No
Expectoración: No Características ___________________Sensación de ahogo: No
Sofoco: No Fractura de costillas: No Tabaquismo No.
Cigarros/día. _________ Dejo de fumar desde: No fuma.
Otras drogas: Tipo Cantidad _________ DatosSubjetivos______________________________
Otros______________________________________________

2º BEBER Y COMER ADECUADAMENTE
Buen apetito: Si. Rechazo de alimentos: No. Necesidad de estímulo para comer: No.
Dificultad para: Masticar: No. Para deglutir: Si. Líquidos: No. Sólidos: No. Déficit para comer: No.
Nauseas: No. vómito: No. Dieta especial: No. educación nutricional previa: No.
Dieta habitual:
Almuerzo: Doshuevos cocinados , 2 tortillas de harina, frijoles y una taza de café.
Comida: Pollo, frijoles, sopa y agua de sabor.
Cena: Pan y leche.
Cantidad de agua que ingiere al día: 1.5 Lts.
Peso actual 73 Kgs. Ganancia o pérdida en los últimos 6 meses: +6 Kgs. Talla 1.65 mts
Bebidas alcohólicas: No. Frecuencia: No. Tipo _____Café: Si. No. De tazas al día 1
Características de la piel: Fría: No.Húmeda: No. Seca: Si. Caliente: No.
Turgencia: Flexible: Si. Firme: Si. Frágil: No. Deshidratada. No. Edema: No.
Color: Rosado: Si. Palidez: No. Ictericia: No. Hematoma: No.
Membranas mucosas: seca: No. Hidratadas: Si. Características de uñas y cabello: Cabello sedoso, uñas limpias. Dentadura completa Falta una pieza. Caries: Relleno en una muela.
estado de encías: Edemtizadas.
Integridadde la piel: Heridas: No. Drenes: No. Apósito: No. Excoriaciones: No
Problemas cutáneos: No. Vías intravenosas: No.
Datos subjetivos: La paciente refiere tener bastante apetito por las tardes Otros_____________________

3º ELIMINAR POR TODAS LAS VÍAS CORPORALES
Eliminación intestinal: Frecuencia/día: 1. Características Diarrea: No.
Hemorroides: No. Fisuras: No Dolor anal No.Características:
Sangre en Heces: No. Prurito anal: No. Gases: Si. Distensión abdominal: Si.
Tendencia a las fecalomas: No. Incontinencia: No.
Ostomía: No. Autónomo para su cuidado: Si.
Ruidos Intestinales: Si. Características: Parecidos al cólico. Datos subjetivos: La paciente refiere tener dolor tipo cólico continuamente, y no logra evacuar más de una vez al día.Otros_______________________________________________________

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Eliminación urinaria: Frecuencia/día: 6. Disuria: Si. Hematuria No. Polaquiuria: Si.
Nicturia: Si. Color de la orina. Amarillenta Olor: Inoloro. Retención urinaria: No. Incontinencia de esfuerzo: Si. Independencia para orinar: Si. Urgencia: No.
Cateterismo vesical: No. día _____Permanente ______Situacional____
Monitorización de egreso No....