Historia clinica

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Universidad Nacional
“UCLA”
Área Ciencias de la Salud
Medicina


HISTORIA CLINICA


PRACTICA MEDICA I
Delia diaz

BACHILLER:
Ana Perez




Octubre de 2011.
DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Apellidos y Nombre: Moreno de Castejón Eglee María
Edad: 51
Sexo: Femenino
Fecha y lugar de nacimiento: 14-02-60 BARQUISIMETO
Procedencia por estado: LARANacionalidad: venezolana
Cedula de identidad: 5.318.171
Dirección actual completa: Urb. LA CARUSEÑA.
Profesión: TSU en Gestión Social
Estado civil: Casada
Religión: Católica
Avisar en caso de emergencia: Javier Castejón
Parentesco: Esposo
Dirección: BARRIO LIBERTADOR.
Teléfono: 0414-8724389

MOTIVO DE CONSULTA
“Dolor Abdominal”
ENFERMEDAD ACTUAL
Se trata de paciente femenino de 51años de edad natural. Quien refiere inicio de enfermedad actual, el día 16-10-211. Caracterizado por dolor abdominal a nivel del epigastrio, de carácter punzante, que se irradia en banda a hipocondrio izquierdo y tórax posterior derecho, tipo cólico de moderada a fuerte intensidad, concomitantemente, nauseas y vómitos en numero de 4 de contenido alimenticio, sin acalmia por lo que es llevada alambulatorio de la localidad donde se le indica antiespasmódico, buscapina sin mejoría, por persistir sintomatología acude a la emergencia de este centro donde se indica, hidratación parenteral, omeprazol, buscapina endovenoso con mejoría de síntomas egresa. El día 18-10-11 por reaparición de síntomas acude a este centro donde se evalúa y se decide su ingreso. PERTINENTES NEGATIVOS hematemesis,melena, ictericia, ascitis.

ANTECEDENTES PERSONALES
REFIERE
Varicela: A los 33 años de edad, sin complicaciones, no específica tratamiento.
Quirúrgicos: Intervención quirúrgica, colecistectomía hace 3 años, sin complicaciones, con hospitalización de 4 días en centro médico privado de coro.
Sarampión: A los 9 años de edad, sin complicaciones, no especifica tratamiento.
Vacunaciones: Presentacicatriz de BCG, no especifica demás.
NIEGA
Adenitis, Alergia, Amigdalitis, Artritis, Asma, Bilhariosis, Blenorragia, Bronquitis, Buba, Catarros, Chagas, Chancro, Difteria, Diarreas, Hansen, Influenza, Necatoriasis, Neumonía, Otitis, Paludismo, Parásitos, Parotiditis, Pleuresía, Rinofaringitis, Rubeola, Sífilis, Síndromes Disentéricos, Tuberculosis, Tifoidea, Tosferina, Traumatismos, HipertensiónArterial, Diabetes.

ANTECEDENTES FAMILIARES

Abuelo paterno: Fallecido por infarto al miocardio a los 72 años de edad.
Abuela paterna: Fallecida a los 85 años de edad, desconoce causa de muerte.
Abuelo materno: Fallecido por Cáncer de estomago a los 68 años de edad.
Abuela materna: Fallecida por afección respiratoria a los 55 años de edad.
Padre: Fallecido por infarto al miocardio, alos 46 años de edad.
Madre: Fallecida por cáncer de pulmón, a los 62 años de edad.
Hermanos: Dos hermanas vivas, una hipertensa, una aparentemente sana.
Hijos: Un hijo vivo aparentemente sano.

HÁBITOS PSICOBIOLOGICOS

REFIERE
Ocupación: Ama de casa.
Sexuales: Vida sexual activa desde hace 31 años,( pareja fija).
Sueño: Sueño tranquilo de 8 horas de duración.
Tabaco: Habitotabáquico de (cigarrillos) desde los 18 hasta los 50 años de edad, de 6 cigarrillos diarios.
Cafeico: Habito cafeico desde la infancia hasta hace una semana aproximadamente. Café con leche una taza al día.
NIEGA
Alcohol, Chimo, Deportes, Sustancias narcóticas, como marihuana,cocaina, Problemas Familiares, Siesta.

EXAMEN FUNCIONAL
GENERAL

REFIERE
Nutrición: Dieta líquida con buenatolerancia en 24 horas.
Pérdida de peso: Disminución de peso de 1 kg. Aproximadamente, hace una semana a causa de dieta.
NIEGA
Aumento de peso, Fiebre, Sudores nocturnos, Temblores.

PIEL Y ANEXOS
NIEGA
Cianosis, Edema, Erupciones, Pigmentaciones, Prurito.

CABEZA
NIEGA
Caída de cabello, Cefalea, Mareos, Sincope, Traumas.

OJOS
NIEGA
Amaurosis, Anteojos, Cansancio, Diplopía, Dolor,...
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