historia clinica


INTRODUCCION

La historia clínica es un instrumento médico – legal, de gran utilidad para el personal del área de la salud. Su importancia radica en el simple hecho de que es una herramienta útil en el centro de salud donde se labora (público o privado); como de orden judicial tanto para el reconocimiento forense o arbitrajes penales. La historia clínica de acuerdo con las normas generalesde la ciencia de la salud, es el resultado del trabajo medico en el paciente, la realización de la fase cognoscitiva de la relación médico – paciente, el cual tendrán un análisis o síntesis que será conocido como diagnóstico y tratamiento.
La historia clínica ha sido definida de muchas maneras se ha define como “un documento fundamental en que se recoge la descripción ordenada, completa y precisade la experiencia que el odontólogo obtiene en su relación directa y técnica con los pacientes”, en tanto que Cumplido la conceptualiza como la relación ordenada, detallada y cronológica de todos los datos y conocimientos, tanto anteriores como actuales, relativos a un enfermo, que sirve de base para el juicio acabado de la enfermedad, finalizando con el resultado obtenido y las condiciones en queel paciente abandona el centro asistencial. Se llama expediente médico “...Por ser un documento de tipo universal, donde debe quedar perfectamente registrada toda la actuación profesional que se le brindó a ese paciente, es que se transforma en un verdadero expediente...”, es decir utiliza la palabra “expediente” para referirse al conjunto de documentos que la conforman, pues la historia clínicasiempre está acompañada de radiografías, estudios de laboratorio, certificados, informes de interconsultas a otros profesionales especialistas, modelos etc.





HISTORIA CLINICA

CONCEPTO.-
La historia clínica es un instrumento médico-legal, y se define como el conjunto ordenado de métodos y procedimientos de los que se vale el odontólogo para observar los signos y síntomas de unpaciente con el objetivo de elaborar un correcto diagnóstico. También enseña a inspeccionar, reconocer y clasificar los síntomas relevantes de los irrelevantes antes de formular un diagnóstico.
En odontología la semiología clínica es el conjunto de conocimientos que se ocupa de la identificación de las diversas manifestaciones patológicas (signos y síntomas) o datos, de cómo buscarlos (semiotecnia),cómo reunirlos en síndromes y cómo interpretarlos (clínica semiológica). El método de trabajo o procedimientos desarrollarlos para la obtención de datos, (fundamentalmente el interrogatorio y el examen físico del paciente) se conoce como método clínico.
OBJETIVOS
Los objetivos de la historia clínica son varios, que pueden resumirse en:
1. Asistencial: trata de conseguir una correcta elaboracióndel diagnóstico, pronóstico y tratamiento.
2. Docente: la información recogida en las historias clínicas proporciona muchos datos utilizables en este ámbito.
3. Investigador: íntimamente relacionado con el apartado anterior, al correlacionar los datos registrados.
4. Sanitario/epidemiológico.
5. Administrativo y económico.
6. Control de calidad: contrastar todos los anteriores entre sícontribuye a establecer un juicio del valor cualitativo de la actuación profesional.

PARTES DE LA HISTORIA CLÍNICA

I.-ANAMNESIS
Es la información surgida de la entrevista clínica proporcionada por el propio paciente, o familiar en el caso de niños o de alteraciones de la conciencia del propio paciente.
La anamnesis es la base fundamental e insustituible del diagnóstico. Debe ser amplia y concisay requiere gran habilidad por parte del profesional que la realiza. El interrogatorio puede ser dirigido: mediante preguntas previamente valoradas, el dentista se dirige al paciente buscando contestaciones concisas y escuetas que le eviten perderse. Otro tipo de interrogatorio es el pasivo, en el que el paciente decide la extensión y la duración a la hora de describir sus síntomas; supone una...