Historia clinica

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a UNIVERSIDAD AUTONOMA DE CHIAPAS
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
DR. MANUEL VELASCO SUAREZ
CAMPUS II

HISTORIA CLINICA INDIVIDUAL
FECHA: _________________
I.- FICHA DE IDENTIFICACION-NOMBRE:
-EDAD: ______ -SEXO: M F -EDO. CIVIL: __________________ -OCUPACIÓN:
-ORIGEN: ____________________________ -FECHA DE NACIMIENTO:
-DOMICILIO:
-TEL: _________________ -CEL:________________ -RELIGIÓN: _____________ TIPO DE SANGRE:

II.- ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
-ABUELO PATERNO: (VIVO) (FINADO) -EDAD: ___________

(DIABETES)(HTA) (TBP) (CARDIOPATÍAS) (NEUROLÓGICOS) (NEOPLASIAS) (DISLIPIDEMIAS) (OTROS)

INFORMACIÓN:



-ABUELA PATERNA: (VIVO) (FINADO)-EDAD: ___________

(DIABETES) (HTA) (TBP) (CARDIOPATÍAS) (NEUROLÓGICOS) (NEOPLASIAS) (DISLIPIDEMIAS) (OTROS)

INFORMACIÓN:



-ABUELOMATERNO: (VIVO) (FINADO) -EDAD: ___________

(DIABETES) (HTA) (TBP) (CARDIOPATÍAS) (NEUROLÓGICOS) (NEOPLASIAS) (DISLIPIDEMIAS) (OTROS)INFORMACIÓN:



-ABUELA MATERNA: (VIVO) (FINADO) -EDAD: ___________

(DIABETES) (HTA) (TBP) (CARDIOPATÍAS) (NEUROLÓGICOS)(NEOPLASIAS) (DISLIPIDEMIAS) (OTROS)

INFORMACIÓN:



-PADRE: (VIVO) (FINADO) -EDAD: ___________

(DIABETES) (HTA) (TBP) (CARDIOPATÍAS)(NEUROLÓGICOS) (NEOPLASIAS) (DISLIPIDEMIAS) (OTROS)

INFORMACIÓN:

-

-MADRE: (VIVO) (FINADO) -EDAD: ___________

(DIABETES) (HTA)(TBP) (CARDIOPATÍAS) (NEUROLÓGICOS) (NEOPLASIAS) (DISLIPIDEMIAS) (OTROS)

INFORMACIÓN:



-OTROS: (VIVO) (FINADO) -EDAD:...
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