Historia clinica

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  • Publicado : 21 de noviembre de 2011
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1. Datos personales
Nombre: Anselmo Méndez Ríos
Edad: 67 años
Sexo: masculino
Estado civil: Acompañado
Escolaridad: Ninguna
Domicilio: Playa El Tamarindo
Ocupación: Marinero
Religión: Católico
Nacionalidad: Salvadoreño
Servicio: 2 Medicina Hombres
Cama: 2
Expediente:
Fecha de ingreso: Martes, 5 de abril de 2011
Hora de ingreso: 12 am
Fecha de historia: Miércoles, 13 de abril de2011
Hora de historia: 3:30 pm
Fuente de información: el paciente
Responsable: su esposa: Edelminda Segovia

2. Consulta por:
“Dificultad para respirar”

3. Presente enfermedad:
Paciente con antecedentes mórbidos de Hipertensión Arterial tratada con enalapril en dosis de una tableta cada 12 horas y EPOC tratada con salbutamol cada vez que presenta los síntomas.
Refiere que hace10 días comienza con un proceso gripal de leve intensidad, que es acompañada de tos con expectoración mucosa amarillenta en cantidad de una cucharadita; concomitantemente con fiebre de moderada intensidad no cuantificada con frecuencia de 2 veces al día, además de escalofríos y diaforesis. Presenta mareos con duración de 15 segundos a una frecuencia de 4 veces al día con predominio al mediodía.Aproximadamente hace 6 días manifiesta disnea de mínimo esfuerzo, que evoluciona a ortopnea, presentando exacerbación de los síntomas hace 1 día llevándolo a consultar a la Unidad de Salud de La Unión de donde es referido a este centro hospitalario. Dice no ser la primera vez que presente esta sintomatología.
Niega cefalea.

4. Antecedentes:
Nació en El Tamarindo, departamento de LaUnión, donde vive actualmente y dice haber viajado solo una vez a Nicaragua.
Sueño: duerme de 6 a 8 horas de sueño no reparador.
No cafeísta. No consume drogas. Etilista en cantidad de 48 cervezas diarias y tabaquista en cantidad de 20 cigarrillos diarias, desde los 29 años, practica que realizo por 14 años y que dejo hace 25 años.
Hábitos alimenticios: come tres veces al día de los 6 grupos dealimentos. No practica ejercicio mas que el que hace con el trabajo.
Realiza una evacuación al día.
Hábitos medicamentosos: toma Enalapril para la Hipertensión Arterial 1 tableta cada 12 horas, salbutamol para aliviar los síntomas del broncoespasmo. Se automedica Dipirona para la fiebre.
Pesos:
Medio: 196 libras.
Máximo: ------
Actual: 192 libras

5. Historia Ecológica y Social
Grupofamiliar: Acompañado desde hace 33 años, con 3 hijos: el mayor tiene 27 años, la 2 hija tiene 16 años, y la menor tiene 15 años. Su esposa e hijos en aparente buen estado de salud.
Ocupaciones: Ha trabajado de marinero toda su vida.
Medio ambiente: el tipo de casa es de lámina y teja. Posee servicio de agua potable, luz eléctrica, y camión recolector de la basura. Letrina. Tiene cocina de gas,refrigerador.
6. Previa salud y enfermedad
Manifiesta no haber padecido en su niñez ni en su juventud enfermedades infecciosas.
Dice desconocer si posee su esquema de vacunación completa.
No es alérgico a medicamentos u otros procesos. No tiene antecedentes quirúrgicos.
7. Revisión por aparatos y sistemas

a) Cabeza: No cefalea. Presenta mareos en cantidad de una vez al día, queasocia al calor, y que dura 15 segundos. No vértigos. Alopecia desde hace 15 años.
Ojos: No dolor, no enrojecimiento, no epifora, ni diplopía. No usa lentes.
Nariz: no presenta congestión nasal, no rinorrea, ni prurito. No epistaxis. No presenta dolor en los senos paranasales.
Oídos: audición normal, no tinitus, no otitis, no otorrea, no otalgia.
Dientes: no odontalgia. Arcadas dentarias noestán completas, faltan los incisivos central y lateral izquierdos superiores, el incisivo lateral derecho superior y el canino derecho superior. Presenta gingivorragia.

b) Cuello: No faringitis, ni amigdalitis. Tampoco presenta abscesos, ni adenopatías.

c) Respiratorio: tos con esputo de consistencia mucosa, color amarillento, no sanguinolento, en cantidad de una cucharadita por cada...
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