Historia clinica

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  • Publicado : 6 de diciembre de 2011
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Historia Clínica

Datos Generales:

Nombre: Tedy Armando Meza Valladares
No. Expediente: 2379834
Edad: 50 años
Sexo: masculino
Lugar de nacimiento: San Lorenzo, Valle
Lugar de residencia:San Lorenzo, Valle, Barrio El centro
Ocupación: pescador y constructor
Estado civil: Soltero
Religión: Católica
Escolaridad: primaria completa
Informante: Paciente
Historiador: Javier AlbertoMoran Mejía
Lugar y fecha de la historia Clínica: Tegucigalpa MDC, 19 de Septiembre de 2011

Motivo de la consulta:
Se cayó y estaba inmovi; le dolía la rabadilla.

Sx principal:
Lumbalgia.Historia de la enfermedad Actual:

Refiere a partir del 6 de agosto del presente año Lumbalgia inmediatamente, secundario a una caída de un árbol de carácter continuo, intensidad moderada eirradiado hacia ambos miembros inferiores, exacerbándose con el movimiento y atenuándose con la ingestión de analgésicos. Acompañado de calambres y parestesia en miembros inferiores.
El 7 de agostopresento parestesia, refiriendo calambres y adormecimientos, a nivel de ambos miembros inferiores.

Funciones Orgánicas Generales
Función | Antes | Durante | Relación |
Apetito | 2 tiempos/día| 3 tiempos/día | aumentado |
Sed | 4 vaso/día | 7 vaso/día | aumentada |
Defecación | 2 veces/día | 2 veces/día | normal |
Micción | 2 veces/día | 7 veces/día | aumentada |Sueño | 9 horas/día | 9 horas/día | normal |

Interrogatorio de síntomas por órganos, aparatos y sistemas

S.N.C: refiere ansiedad, alteraciones de la marcha, alteraciones del sueño durante losepisodios de dolor, tensión, parestesias, temblores, alucinaciones.
Niega parálisis, convulsiones, perdida de la conciencia, traumas, mareos, tics, paresia, vértigo.

Cabeza: niega trauma, prurito,alopecia, cefaleas, ectoparásitos, masas.

Ojos: refiere astigmatismo, epífora, fotofobia.
Niega lentes, inflamación, prurito, fosfenos, dolor, trauma, escotomas, ptosis.

Nariz: niega...
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