Historia clinica

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  • Publicado : 22 de diciembre de 2011
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Historia Clínica

1.-Filiacion:
Nombre: Anali Luzero Medrano Ochochoque
Edad: 5 meses
Sexo: Femenino
Fecha de nacimiento: 14-04-2011
Lugar de nacimiento: Centro de Salud Cono Sur -Juliaca
Lugar de procedencia: Juliaca
Domicilio: Jr. Huascar 550 – Santa barbará
Raza: Mestiza
Religión: Católica
Informante: Madre, Sra. Luz Irina Ochochoque Belisario
Responsablede HCL: Gonzales Vidangos Marco Manuel – estudiante de Medicina.
Fecha de elaboración: 29 – 09 – 2011 9:00 am
Fecha de ingreso: 29 – 09 – 2011 3:00 am
Enfermedad Actual
Tiempo de laenfermedad: 4 días
Síntomas principales: - Alza térmica
* Vómitos
* Diarrea
Historia de la enfermedad:
La madre refiere que la lactante inicio su enfermedad en forma insidiosa, hace 4días por la mañana, con vómitos intensos con un numero de +-15 veces de características amarillentas, de contenido lácteo, con la presencia de moco y sin restos de sangre; Concomitantemente presentosensación de alza térmica sostenida durante todo el día, a las 6 horas de iniciado el cuadro la paciente inicia con deposiciones acuosas de color verdusco abundante en número de -+ 20 cámaras al día nopresencia de moco ni sangre.
Por lo cual acude a facultativo privado quien le administra como tratamiento un inyectable (Grabol), Ilosone y antalgina; el cuadro persiste por lo cual regresa donde elfacultativo en 2 oportunidades.
Un día antes de su ingreso, el cuadro persiste además la madre refieres que la paciente deja de lactar por lo cual acude por el servicio de emergencia del hospitalCarlos Mongue Medrano en donde se indica su hospitalización.

FUNCIONES BIOLOGICAS
Apetito: No está lactando
Sed: Aumentada
Sueño: Aumentado
Heces: Descritas
Orina: Disminuida
ANTECEDENTESPERSONALES
Antecedentes Fisiológicos:

La paciente fue producto de un parto eutócico a término, en el centro de salud de Cono Sur por profesional, pesó 3,800 gr.
La madre refiere inmunizaciones...
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