Historia clinica

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  • Publicado : 23 de enero de 2012
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HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

1. DATOS DE IDENTIFICIACION DEL PACIENTE
Apellidos y nombres:
Alejandro Ruiz Verde Cama:
2 Historia clínica
Indirecta
Sexo
Mas X Fem 0 Indet. 0
Fecha de nacimiento
Día 8 Mes Enero Año 2009
Edad completa
A 2 M 8 D 26 H

Lugar de nacimiento:
Querétaro Qro. Procedencia
Querétaro Qro. Informante:Madre.
Agustina VerdeTovar
Religión:
Católica Tipo de Sangre: O+
Fecha de elaboración de la historia
Día 5 Mes Nov Año 2011
Hora de elaboración
Hora 10 Min 20

2. MOTIVO DE CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL

Se encuentra paciente masculino de 2 años de edad, que acude al servicio de urgencias pediátricas por presentar fiebre no cuantificada de inicio nocturno el día 4 noviembre alrededor de las 12:15 pm,irritable, que se le agregan crisis convulsiva de tipo tónico clónica generalizada, de duración 3-5minutos (referidas) con pérdida de la consciencia, con periodo postictal conformado por somnolencia y astenia/adinamia de duración 10 minutos. Refiere ligero catarro oculonasal, sin presentar rinorrea importante, dificultad respiratoria o anorexia.
El paciente estaba bajo tratamiento con ácidovalpróico a dosis de 1 gotero y medio cada 12 horas (6mg/Kg/24horas). Se ingresa a urgencias a las 12:30 pm el 4/nov/11, en estado postictal, eutérmico, vómito en dos ocasiones de contenido alimenticio y con cianosis peribucal, sin relajación de esfínteres referida en la crisis convulsiva.

3. ANTECEDENTES FAMILIARES (Marque con X e indique el parentesco)

Edad 3634 Edad

Abuelos paternos: ambos finados, diagnosticados con Diabetes Mellitus tipo 2
Abuelos maternos: abuelo con Diabetes Mellitus tipo 2 y cirrosis hepática, vive. Abuela con dislipidemia y “afección cardíaca”.
Madre: negados, aparentemente sana.
Padre: negados, aparentemente sano.
Hermanos: 2, refiere la madre que uno de ellos presentó crisis convulsivas por TraumaCraneoencefálico moderado.
Tía con alergia a la caspa de animales.



4. ANTECEDENTES PERINATALES
Embarazo controlado
Si X No 0 No sabe 0
Embarazo normal
Si X No 0 No sabe 0
Parto normal
Si X No 0 No sabe 0

Peso al nacer
3500 gr
Talla al nacer
49 cm
Neonato sano
Si X No 0 No sabe 0

Producto por parto vaginal, de gesta III, a término (38SDG),con 5 consultas prenatales, no refiere ninguna complicación perinatal. APGAR de 8-9 y caída del cordón umbilical a los 10 días.
No refiere complicaciones durante el embarazo.

5. ANTECEDENTES NUTRICIONALES
Lactancia materna
Si X No 0 No sabe 0
Duración lactancia materna
8 meses
Edad ablactación
8 Meses

Biberón actualmente
Si 0 No X No sabe 0
Fórmula actualmenteSi 0 No X No sabe 0 Cuál

A partir de los 8 meses de edad se inicia fórmula “leche nido”, con alimentación a base de papillas, verdura y fruta. Se incorpora a la dieta familiar normal al año de vida (con chayote, calabaza, pollo) y a los 2 años ingesta de la misma dieta familiar.

6. DESARROLLO
Control cefálico6 meses
Sonrisa social
5 meses
Girar (supino-prono)
3 meses Sedestación sin apoyo
7 meses
Gateo
9 meses
Marcha sin apoyo
11-14 meses
Primeros dientes
7 meses Control esfínteres
meses

Psicomotor
Motor fino: Integro (pinza fina, hace figuras, escribe palabras)
Motor grueso: Sedestación con ayuda: 5 meses, subir y bajar escaleras sin alternarlos pies: 2 años.
Lenguaje:
Refiere monosílabos al año y palabras alrededor de los 22-24 meses de edad con sonidos guturales no recuerda
Frases de 3 palabras: 2 años
Social adaptativo: Refiere que el paciente es reservado, irritable en contacto con personas que no conoce, el juego es normal con sus hermanos aunque esta algo sobreprotegido.

7. ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS

Casa en...
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