Historia clinica

REQUISITOS PARA PRESENTACIÓN Y ENTREGA DE HISTORIAS CLINICA
EL TRABAJO DEBE LLEVAR :



• CARÁTULA
• INDICE
• HISTORIA CLINICA COMPLETA DESARROLLADA POR EL ALUMNO (NO FOTOCOPIAS DE OTRAS INSTITUCIONES O RESÚMENES CLÍNICOS)
• RESUMEN CLINICO DE LA HISTORIA
• RESUMEN DEL TEMA PRINCIPAL MOTIVO DE LA HISTORIA CLÍNICA
• HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD DEL PACIENTE• BIBLIOGRAFÍA COMPLETA ( Mínimo cuatro Citas Bibliográficas completas)






























HISTORIA CLINICA
ORDEN DE REDACCIÓN
-
INTERROGATORIO:

- FICHA DE IDENTIFICACIÓN
- ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
- ANTECENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

GENERALES

ESPECIFICOS- ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
- ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS O ANDROLÓGICOS
- PADECIMIENTO ACTUAL
- FECHA DE INICIO
- SÍNTOMAS PRINCIPALES CADA UNO CON SU DESCRIPCION
- EVOLUCION CRONOLÓGICA DEL PADECIMIENTO ACTUAL
- ESTADO EN QUE SE ENCUENTRA AL MOMENTOEN QUE ES
VISTA POR EL MÉDICO QUE ELABORA LA HISTORIA CLÍNICA
- SÍNTOMAS GENERALES
- INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

EXPLORACIÓN FÍSICA:

- SIGNOS VITALES
- ANTROPOMETRÍA (Completa)
- INSPECCION GENERAL
- CABEZA
- CUELLO
- TORAX
- ABDOMEN
- MIEMBROS PÉLVICOS YTORACICOS
- COLUMNA VERTEBRAL
- GENITALES MASCULINOS O FEMENINOS
- PIEL Y TEGUMENTOS

- PIRÁMIDE DIAGNOSTICA

- Diagnósticos:
• Sintomático
• Signológico
• Sindromático
• Topográfico
• Anatómico
• Anatomopatológico
• Anatomofisiológico
• Patogénico• Etiológico
• Nosológico
• Diferencial
• Integral


- PRONOSTICO
- TRATAMIENTO


















FICHA DE IDENTIFICACIÓN



Tipo de interrogatorio: Directo


Nombre: RCRL


Sexo: masculino


Edad: 19 años


Fecha de nacimiento: 03-abril-1981


Lugar denacimiento: Tulancingo, Hidalgo


Nacionalidad: mexicana


Raza: mestiza


Estado civil: soltero


Religión: católica


Lugar de Residencia: Naucalpan, Edo. De Méx.


Domicilio actual: Nueces #30 Brisas, Naucalpan, Edo. De Méx


Teléfono: 53625762


Ocupación: estudiante


Escolaridad: 6º. Semestre de bachilleratoPersona responsable: María LN (madre)


Dirección y teléfono de la persona responsable: mismos datos que el paciente


Médico responsable: Dr. Joaquín Fuentes (médico familiar)


Nombre de quién elaboró la Historia Clínica: (estudiante de 4º. semestre de la carrera de Médico Cirujano)


No. Expediente:01

21. Cédula de identificación institucional (IMSS,ISSSTE, SSA, Iztacala, ISEM, etc.)

22. Fecha y hora de elaboración: 16/06/01 a las 13:30 hrs.


23. Razón social: FES Iztacala CUSI Iztacala







Firma de quien elaboró la Historia Clínica: ___________________________________



II. ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES


- Abuelos Paternos (edad, vivos o muertos-causa de la muerte, sanos oenfermos-causa y si estan en tratamiento o control médico)
- Abuelos Maternos (edad, vivos o muertos-causa de la muerte, sanos o enfermos-causa y si estan en tratamiento o control médico)
- Padres (edad, vivos o muertos-causa de la muerte, sanos o enfermos-causa y si estan en tratamiento o control médico)
- Hermanos – relación en orden de edad (edad, vivos o muertos-causa de...