Historia clinica

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  • Publicado : 23 de febrero de 2012
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INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL
ESCUELA NACIONAL DE MEDICINA Y HOMEOPATIA

HISTORIA CLINICA

Ficha de identificación:David Rico Souza Masculino 54 años casado Escolaridad: técnica oficinista Religión: católica Lugar de procedencia: México D.F Domicilio: Girasoles III, Coyoacán 56777777 Responsable: Rebeca Cárlock Sánchez Tipo de Interrogatorio: directo 3/2/11
Antecedentes HeredoFamiliares:Abuelo paterno finado murió de IAM,abuela paterna finada cursaba con DMII (diabetes mellitus tipo 2),falleció de IAM,abuelo materno finado, murió de una embolia,abuela materna finada, falleció de Ca gástrico, Padre finado, falleció en un accidente automovilístico,madre finada, falleció de muerte natural, hijo único,esposa de 56 años cursa con neuralgia de trigémino, 2 hijos, hija de 24 años cursacon asma , hijo de 30 años cursa con rinitis alérgica, sin convivientes.
Antecedentes Personales No Patológicos: Habita en departamento propio de mampostería, con poca iluminación y bien ventilado, cuenta con todos los servicios básicos, la habitan 4 personas.,Refiere 3 comidas al dia, desayuna: un jugo y sándwich de pollo cocido y pan integral, comida: sopa aguada o consomé,arroz, pollo ocarne asada, colación: una barrita de amaranto, refiere baño diario con cambio de ropa interior y exterior diario, con lavado de manos antes de comer y después de ir al baño, refiere aseo bucal 2 veces al dia. refiere trabajo de oficina, no realiza actividades deportivas, ex fumador, alcoholismo (+) consume bebidas destiladas una vez a la semana desde hace 30 años, CBV completo.
AntecedentesPersonales Patológicos:Refiere fractura de clavícula a los 8 años, cirugía de extirpación de lipoma en el muslo derecho a los 50 años,niega transfusiones y alergias,refiere aplicación de TT a los 40 años y de H1N1 a los 53 años,convive con un perro , refiere hipercolesterolemia,hipertrigliceridemia y gastritis,Enfermedades Anteriores: cuadro diarréico hace 1 mes, Enfermedades de la niñez: varicela ysarampión
Antecedentes Ginecobstétricos: Refiere telarca a los 13 años,pubarca:13 años,menarca:14 años, ritmo: la menstruación dura 4 días cada 30 días , FUM (fecha de última menstruación) : 26/enero/2011,características menstruales: olor sui generis, sin coágulos ,de color obscura,sin dismenorrea ,refiere metrorragia negativa, cantidad: escaza, IVS (inicio de vida sexual) :17 años, VSA (vidasexual activa): si, refiere 4 parejas sexuales, refiere: ( gestas ,pares, abortos, cesáreas)G: III, P: I, A: I, C: I, fup (fecha de último parto): 16/mayo/2001,fuc (fecha de última cesárea): 6/abril/2005 fua (fecha de último aborto): 7/agosto/2006,refiere anticonceptivos orales como planificación familiar,DOC (diagnóstico oportuno de cáncer): refiere último papanicolau: negativo 6/diciembre/2011.Padecimiento actual: inició padecimiento actual el 4/4/11 con dolor renal, actualmente con:
Dolor renal derecho opresivo
Dolor en fosa iliaca derecha punzante
Dolor ciático derecho opresivo
Hematuria
Orina vogel III
Polaquiuria
Micción con esfuerzo
Incontinencia urinaria parcial
Poliuria
Agrava con el movimiento y mejora con reposo , no refiere ningún tratamiento, lo atribuye a la bajaingesta de agua que ha tenido las últimas semanas
Síntomas Generales: Refiere pérdida de peso de 3 kilos sin dieta de control de peso, hiporexia, hiperhidrosis, presenta hipertermia y astenia.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Aparato respiratorio: Refiere obstrucción nasal derecha, rinorrea hialina con sangre, 6 estornudos por hora, sin epistaxis, dolor faríngeo tipo ardoroso, sincarraspera disfonía ni afonía, refiere tos productiva con expectoración blanca, no refiere hemoptisis , vómica ,disnea, cianosis ni dolor torácico.
Aparato cardiovascular: refiere disnea de medianos esfuerzos, síncope ,cansancio, palpitaciones en salva, dolor precordial punzante sin irradiación,no refiere encuclillamiento , hemoptisis ni edema.
Aparato Urinario: Referido en padecimiento actual...
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