Historia clinica

HISTORIA CLÍNICA
El examen del sistema nervioso, al igual que el de los otros sistemas, comienza con la confección de la historia clínica del paciente; para hacerla utilizaremos también los mismos procedimientos de examen que hemos señalado para el resto de los sistemas del organismo, como son: el interrogatorio como técnica para obtener los síntomas subjetivos, el examen físico general pararecoger los síntomas objetivos y los exámenes instrumentales (complementarios).
INTERROGATORIO
El viejo aforismo de que: en el sistema nervioso el examen es todo y el interrogatorio nada, debe ser desechado. Cierto es que el examen físico es capaz de dar una rica información del paciente neurológico y que gran parte de esta es de extraordinaria precisión, en particular para el diagnósticotopográfico (es decir, para poder señalar a qué nivel del neuroeje asienta una determinada lesión); pero el interrogatorio es también imprescindible y no son pocas las afecciones neurológicas en las que el examen físico es totalmente negativo y solo el interrogatorio permite el diagnóstico. El ejemplo más importante lo constituyen las formas más frecuentes de epilepsia. El interrogatorio realizado por unmédico bien entrenado permite sospechar la mayor parte de las afecciones de este sistema, pues de acuerdo con los distintos síntomas subjetivos que acompañan o preceden a un cuadro clínico determinado, se plantean las diversas causas que pueden originarlo. Por ejemplo: una hemiplejía (parálisis de la mitad o de un lado del cuerpo) hace pensar de inmediato en el sistema nervioso y en el sitio de lalesión, el que se haya iniciado bruscamente hace pensar en un accidente hemorrágico o embólico como causa de ella; mientras que el mismo cuadro, si se ha ido estableciendo lenta e insidiosamente, progresando de un momento a otro, de unas horas a otras, hasta dejar constituida la lesión descrita, hará pensar en una trombosis como causa de la misma. Si el cuadro fuera estableciéndose lenta yprogresivamente, pero en el curso de días y semanas, más que en una enfermedad de tipo vasculoencefálico, pensaríamos en una lesión expansiva intracraneal (tumor, por ejemplo). El interrogatorio se realiza durante la entrevista médica, la cual implica la relación entre dos personas, principalmente mediante el lenguaje puramente verbal y también el extraverbal (expresión facial, gestos, períodos de silencioen la entrevista, etc.). Durante el interrogatorio, el médico observa la personalidad del paciente, su estado de ánimo y nivel cultural, lo que le permite, según estas características, individualizar la forma del interrogatorio. El interrogatorio así concebido es un arte, y solo puede desarrollarse con una práctica continuada y cuidadosa. No pocas veces le sucede al alumno o al médico joven quesu profesor o un médico más entrenado, obtiene del paciente un dato importante del interrogatorio, a veces una verdadera clave para el diagnóstico; esto ocurre a pesar de haber puesto el estudiante el mayor interés y de haber empleado mucho tiempo con el enfermo. Por lo general la reacción es culpar al paciente, atribuir el hecho a su bajo nivel cultural o intelectual, a la imagen de autoridad querepresenta el profesor, etc. Pero no es lo que realmente ocurre, sino que el profesor domina el arte del interrogatorio y sabe cómo, cuándo y de qué forma realizar
una determinada pregunta y, además, sabe adaptar el interrogatorio a cualquier tipo de paciente, es decir, a un paciente observador o a uno distraído o impreciso; a uno inteligente y con alto nivel cultural o a uno más torpe y conmenos cultura. No hay que considerar terminadas las posibilidades del interrogatorio en la primera entrevista. En un segundo encuentro, generalmente el paciente está más tranquilo
o tiene más confianza con el observador, y entonces pueden tomarse datos importantes que no se obtuvieron en el contacto inicial. El tiempo para el interrogatorio varía mucho, depende del dominio que tenga el médico y...