Historia clinica

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La historia clínica: documento científico del médico
Jesús Barreto Penié
Dentro del marco de las temáticas tratadas en este evento, expondremos algunas consideraciones y reflexiones en relación con un aspecto sumamente importante, que puede considerarse una síntesis y concreción de todos los temas tratados con anterioridad, y conociendo que en la actualidad no existe un acuerdo unánime encuanto a la concepción de una historia clínica "ideal".Segúnseñala el profesor Raimundo Llanio en su libro de Propedéutica Clínica y Fisiopatología "la historia clínica sirve para realizar una recolección ordenada de datos de identidad, síntomas, signos y otros elementos que permitan al médico plantear un diagnóstico clínico sindrómico y nosológico, que puede ser provisional en su primera etapa, y seafirmará o negará con el análisis del resultado de las investigaciones de laboratorio clínico, radiográficas, endoscópicas o de otro tipo". 1 De igual forma, considera la historia clínica como el documento básico en todas las etapas del paradigma de la atención médica y debe ser apreciada como una guía metodológica para la identificación integral de los problemas de salud de cada persona queestablece todas sus necesidades; también se emplea para el planeamiento, ejecución y control de las acciones destinadas al fomento, recuperación, y rehabilitación de la salud.
Algunos la definen más como un expediente clínico que como historia clínica, debido a que el documento no sólo recoge una exposición sistemática de acontecimientos clínicos pasados y presentes, sino además puede reunirinformación de índole variada.
Este documento en algunos aspectos puede ser comparado con la libreta de notas del científico, pero a diferencia de éste, el tipo de anotaciones e información almacenada deben cumplir determinadas exigencias metodológicas en todos los casos. El científico experimental observa, anota y tabula utilizando un lenguaje fundamentalmente simbólico y a la hora del informe final esque convierte estos símbolos en lenguaje expresivo comprensible para todos. El médico también observa, anota y tabula, pero su lenguaje tiene que ser menos simbólico, debido a que -a diferencia del científico físico, químico y biólógo-, su objeto de estudio es a la vez sujeto, por tanto, se deben reflejar las interacciones recíprocas que se establecen con cada enfermo; también el trabajo enequipos multi e interdisciplinarios de los tiempos actuales obliga a que la información obtenida de cada paciente sea igualmente comprensible para todos sus miembros, sobre todo para el personal no médico que lo compone.
De aquí se deduce la notable importancia que tiene el hecho de que nuestros médicos hagan buenas historias clínicas y cómo la realidad se aleja de estos objetivos. En los últimos 25años se han realizado estudios en numerosos centros hospitalarios del país y de forma reiterada han mostrado serias deficiencias en la calidad de las historias clínicas. Este fenómeno ha adquirido dimensiones alarmantes, al extremo de que muchos docentes plantean que las historias clínicas actuales carecen de valor científico. Estas deficiencias han sido divididas en 2 grandes grupos:2

•Administrativas por incumplimiento de las normas de bibliotecología para el registro de los datos.
• Médicas que se relacionan con el procesamiento de los datos, diagnóstico médico, juicio clínico y la toma de decisión médica (diagnóstica, terapéutica y pronóstica).

Deficiencias similares han sido puestas en relieve por diversos autores en investigaciones realizadas en otras latitudes, por loque no son exclusivas de nuestro medio.
A continuación enunciaremos algunas de las causas que se consideran afectan la calidad del expediente clínico:
a. La concepción puramente biomédica de la medicina con su tecnología sofisticada y su farmacología compleja.
b. El crecimiento exponencial de los conocimientos y la información a emplear por el equipo de salud y la no utilización de...
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