historia clinica


HISTORIA CLÍNICA GERIÁTRICA


Fecha de ingreso: Fecha actual: H. Clínica:

DATOS DE FILIACIÓN.-
Nombres y Apellidos:
Fecha de Nacimiento: Edad: Sexo: Etnia:Nacionalidad: Lugar de Nacimiento:
Lugar de Residencia Actual:
Lugar de Residencia Ocasional:
Estado Civil: Nivel de Instrucción:
Ocupación Anterior:Ocupación Actual:
Lugar de trabajo:
Religión: Grupo sanguíneo: Dominancia:
Teléfonos: Fax/ e-mail:
Seguro de salud: Privado _____ IESS ______ Otros _____Ninguno _____

Información del Cuidador.-
Nombre:
Relación del cuidador:
Edad:
Teléfono:

MOTIVO DE CONSULTA: ______________________________________________________________________________________________

ENFERMEDAD ACTUAL:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

REVISIÓN DE APARATOS Y SISTEMAS:
Piel y faneras:

Respiratorio:

Cardiovascular:

Digestivo:

Genito/urinario:

Hematológico/linfopoyetico:

Músculo/esquelético:

Endocrino/metabólico:

Sistema nervioso:









ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES:
Clínicos:Gineco-obstétricos: G___P___C____A____ Menarquia: Menopausia:


Quirúrgicos/Traumáticos:






Alergias:

Transfusiones:

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES:






HÁBITOS:
Alimenticio:
Miccional:
Defecatorio:
Sueño:
Tabaco:
Alcohol:
Drogas:

INMUNIZACIONES
Influenza _____ Tétanos _____ Neumococo _____ Otras...