historia clinica

 Historia Clínica
Datos generales
Son muchos datos que en conjunto nos permiten tener una ubicación de quién es el paciente o por lo menos una idea sobre las condiciones del ambiente en que elpaciente se encuentra. Los datos generales en conjunto nos ayudan a acercarse al diagnóstico. Con ellos se van eliminando posibilidades y añadiendo otras. Entre estos datos encontramos:
Nombre
Géneroo sexo
Edad
Ocupación
Escolaridad
Lugar de nacimiento o residencia
Religión
Motivo de consulta
También llamado síntoma de presentación. Son las cosas que llevan al paciente a consultarse. Elmédico anota exactamente lo que el paciente dice que siente y posteriormente se cambia a un lenguaje más profesional en la historia de la enfermedad actual.
Tipos de pacientes
Pacientediagnosticado: es el más cómodo. Es preciso en darte datos, viene a buscar soluciones sin rodeos.
Paciente evasivo: va a jugar con el médico, no mira a los ojos, suele entretenerse y estar distraído. Casisiempre va a acompañado. Estos pacientes a veces se han auto-diagnosticado.
Paciente hipocondríaco. Se relaciona con falta de cariño y atención.
Paciente inconsistente. No puede arrojar datos de lahistoria clínica por lo que el médico se ve limitado a los hallazgos físicos y lo que puede encontrar.
Los motivos de consulta no deben de ser más de cinco. Es importante discriminar con cautela loshallazgos del interrogatorio.
Historia de la enfermedad actual
Consiste en desmenuzar, aplicar y definir mejor los motivos de consulta. Una vez a esta altura de la historia clínica, el médico debe haberhecho el diagnóstico; si no, debe devolverse.
En la historia clínica se describe:
Sujeto
Síntoma
Tiempo de aparición del síntoma
Intensidad del síntoma (variable y subjetivo)
Con el tiempo deaparición del síntoma se puede valorar si es agudo o crónico.
Existen dos tipos de dolor
Fijo
Cólico
Otras características del dolor son
Intensidad
Localización
Variantes

En esta parte se...