Historia Clinica
Páginas: 4 (941 palabras)
Publicado: 8 de julio de 2012
HISTORIA CLINICA
Anamnesis
I. Filiación
* Nombre: Juan Manuel Vilca Asque
* Edad: 15 años Fecha de nacimiento: 16/08/1993
* Genero: Masculino Raza: Mestiza* Religión: Católica Idioma: Castellano
* Grado de instrucción: 2do secundaria Estado civil : Soltero
* Ocupación Anterior y reciente: estudiante
* Lugar denacimiento: Arequipa Residencia actual:
* Domicilio:
* Teléfono: no tiene
* Fecha de ingreso: 19-02-2009
* Fecha de elaboración de la historia: 19-02-2009
* Informante: Elpaciente
* Elaborado por:
II. Enfermedad Actual
* Tiempo de enfermedad: 15 días
* Síntomas principales: Dolor de garganta y purpura
* Relato cronológico de laenfermedad:
Paciente refiere que hace 2 semanas inicia su enfermedad con dolor de garganta y fiebre de 38.5ºC, escalofríos y diarrea liquida, siendo un total de 3 veces/ día aproximadamente,1/2 tazapor cada vez sin moco ni sangre, 3 días después la fiebre cede cede como la diarrea también; pero el paciente persiste con las molestias en la garganta, 6 días antes de su ingreso acude porconsultorio de Neumología y le indican una Radiografía de tórax y luego es reevaluado hace 4 días, donde le indican azitromicina 500mg tabl x 5 días y acetilcisteina 200mg c/24Hrs, refiere además queempieza a salir Petequias en las piernas de ambos Ms InFs, el día de hoy, acude por consultorio externo de Dermatología donde se decide su hospitalización pues se evidenciaron purpuras y petequias enpierna de ambos
Ms InFs.
Funciones biológica
i. Apetito: conservado
ii. Sed: conservada
iii. Sueño: conservada
iv. Deposiciones: conservada
v. Orina:conservada
vi. ∆ de peso: No refiere
vii. Estado basal: totalmente independiente en sus actividades cotidianas antes de ser hospitalizada.
III. Antecedentes
*...
Anamnesis
I. Filiación
* Nombre: Juan Manuel Vilca Asque
* Edad: 15 años Fecha de nacimiento: 16/08/1993
* Genero: Masculino Raza: Mestiza* Religión: Católica Idioma: Castellano
* Grado de instrucción: 2do secundaria Estado civil : Soltero
* Ocupación Anterior y reciente: estudiante
* Lugar denacimiento: Arequipa Residencia actual:
* Domicilio:
* Teléfono: no tiene
* Fecha de ingreso: 19-02-2009
* Fecha de elaboración de la historia: 19-02-2009
* Informante: Elpaciente
* Elaborado por:
II. Enfermedad Actual
* Tiempo de enfermedad: 15 días
* Síntomas principales: Dolor de garganta y purpura
* Relato cronológico de laenfermedad:
Paciente refiere que hace 2 semanas inicia su enfermedad con dolor de garganta y fiebre de 38.5ºC, escalofríos y diarrea liquida, siendo un total de 3 veces/ día aproximadamente,1/2 tazapor cada vez sin moco ni sangre, 3 días después la fiebre cede cede como la diarrea también; pero el paciente persiste con las molestias en la garganta, 6 días antes de su ingreso acude porconsultorio de Neumología y le indican una Radiografía de tórax y luego es reevaluado hace 4 días, donde le indican azitromicina 500mg tabl x 5 días y acetilcisteina 200mg c/24Hrs, refiere además queempieza a salir Petequias en las piernas de ambos Ms InFs, el día de hoy, acude por consultorio externo de Dermatología donde se decide su hospitalización pues se evidenciaron purpuras y petequias enpierna de ambos
Ms InFs.
Funciones biológica
i. Apetito: conservado
ii. Sed: conservada
iii. Sueño: conservada
iv. Deposiciones: conservada
v. Orina:conservada
vi. ∆ de peso: No refiere
vii. Estado basal: totalmente independiente en sus actividades cotidianas antes de ser hospitalizada.
III. Antecedentes
*...
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