Historia Clinica
Páginas: 6 (1478 palabras)
Publicado: 11 de julio de 2012
HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA
Nombre: Juana Avalos Sanchez Edad: 30 años Sexo: femenino
Estado Civil: Casada Escolaridad: secundaria Ocupación: Empleado Religión: Católica.
Domicilio: calle presa de Guadalupe col. Prados No. 1746 Servicio Medico: Medicina Interna.
Condiciones de Vivienda.
Propia x Renta _____________ Numero de Cuartos __6__ Numerode Habitantes __9_
Material de techos: loza _______x____ Madera Lamina ______________ Cartón ____________
Material de pisos: Recubrimiento _ Cemento ____x______ Tierra _____________
Material de paredes: Ladrillo, Block o Cemento x Madera ___________ Lamina o Latón _______
Agua entubada dentro x Agua entubada afuera __________ Pipa _________ Otro __________Animales Domésticos: Si _______ No x Insectos No Roedores No___
Patrón de Percepción Control de Salud: Alterado Si No ___x__
Antecedentes Patológicos Diabetes H.T.A. x Obesidad Alergias ______
Malformaciones Congénitas _________ Riñón EVC __________
Fuma: Si No x Ingiere AlcoholSi __x___ No Cantidad _mucho cuando tomaba
Consume alguna Droga Si________ No x Cual _______
Su salud en general la considera Excelente _______ Buena ______ Regular x Deficiente ___
El último año tuvo una enfermedad que le impidiera realizar sus actividades diarias
Si No___x__ se ha practicado D.O.C. Si No _ x ResultadoSi No _
Si no se ha realizado Detecciones por que?
Desconocimiento _____ Vergüenza ___x__ Temor ______ Dificultad para el traslado ______
Falta de Recursos _______ No le interesa ______
Consume algún Medicamento No ______ Si x Quien se lo Recomendó Un Profesional x _
Farmacéutico ______ Un Familiar o vecino ______ Ud. Mismo ______ Encaso de Enfermedad
Utiliza Medicamentos x Remedios Caseros _
Cepilla sus dientes Tres veces al día Una vez al día ___x___ Ocasionalmente____ Nunca ____
Se baña Diario x Cada Tercer día ______ Cada Semana _____ Se cambia de ropa Diario x _
Cada tercer día _____ Cada Semana ______
Patrón Nutricional Metabólico Alterado Six No ____ Peso 60 Kg. Talla 1.70
Cambio notable de peso Sube Baja x Tiene algún problema para comer No x Si __
Cual ______ Dientes _____ Deglución ______ Problemas para moverse __x__
Intolerancia al alimento Alergia _____ Lesión de mucosa ______ Por restricción _____ 1
Padece problemasdigestivos Agruras _____ Nauseas ____ Vomito __ ___ Dolor __x___
Regurgitaciones _____ Gases _____ Ha notado cambios en su apetito Disminución __x___
Aumento ______ A que lo atribuye a su enfermedad.
Cuantas comidas realiza al día 1 _____ 2 4 __x__ Más _______
Los horarios de sus comidas son regulares __x___ Irregulares _
Que cantidad de aguaconsume al día 1-2 vasos x 3-4 vasos _____ 5-6 vasos _____ 7 o mas _____
Con que Frecuencia come:
Diario x 1-2 por semana _____ 3-4 por sem. ______ Rara vez _____
Patrón Cognitivo Perseptual Alterado Si x _ No _____
Tiene algún problema visual No _____ Si x Visión Borrosa x Visión Doble _____
Ve manchas ______ No ve hadistancia _____ No ve de cerca _____ Usa lentes x _
Ceguera a que la atribuye a la diabetes mellitus.
Tiene algún problema ocular No x Si______ cual Catarata _______ Irritación ______
Estrabismo ______ Chalazión _____
Es capaz de oír a distancia Si x No _____ desde cuando ______ Utiliza aparato Si____ No x _
Puede identificar olores Si...
Nombre: Juana Avalos Sanchez Edad: 30 años Sexo: femenino
Estado Civil: Casada Escolaridad: secundaria Ocupación: Empleado Religión: Católica.
Domicilio: calle presa de Guadalupe col. Prados No. 1746 Servicio Medico: Medicina Interna.
Condiciones de Vivienda.
Propia x Renta _____________ Numero de Cuartos __6__ Numerode Habitantes __9_
Material de techos: loza _______x____ Madera Lamina ______________ Cartón ____________
Material de pisos: Recubrimiento _ Cemento ____x______ Tierra _____________
Material de paredes: Ladrillo, Block o Cemento x Madera ___________ Lamina o Latón _______
Agua entubada dentro x Agua entubada afuera __________ Pipa _________ Otro __________Animales Domésticos: Si _______ No x Insectos No Roedores No___
Patrón de Percepción Control de Salud: Alterado Si No ___x__
Antecedentes Patológicos Diabetes H.T.A. x Obesidad Alergias ______
Malformaciones Congénitas _________ Riñón EVC __________
Fuma: Si No x Ingiere AlcoholSi __x___ No Cantidad _mucho cuando tomaba
Consume alguna Droga Si________ No x Cual _______
Su salud en general la considera Excelente _______ Buena ______ Regular x Deficiente ___
El último año tuvo una enfermedad que le impidiera realizar sus actividades diarias
Si No___x__ se ha practicado D.O.C. Si No _ x ResultadoSi No _
Si no se ha realizado Detecciones por que?
Desconocimiento _____ Vergüenza ___x__ Temor ______ Dificultad para el traslado ______
Falta de Recursos _______ No le interesa ______
Consume algún Medicamento No ______ Si x Quien se lo Recomendó Un Profesional x _
Farmacéutico ______ Un Familiar o vecino ______ Ud. Mismo ______ Encaso de Enfermedad
Utiliza Medicamentos x Remedios Caseros _
Cepilla sus dientes Tres veces al día Una vez al día ___x___ Ocasionalmente____ Nunca ____
Se baña Diario x Cada Tercer día ______ Cada Semana _____ Se cambia de ropa Diario x _
Cada tercer día _____ Cada Semana ______
Patrón Nutricional Metabólico Alterado Six No ____ Peso 60 Kg. Talla 1.70
Cambio notable de peso Sube Baja x Tiene algún problema para comer No x Si __
Cual ______ Dientes _____ Deglución ______ Problemas para moverse __x__
Intolerancia al alimento Alergia _____ Lesión de mucosa ______ Por restricción _____ 1
Padece problemasdigestivos Agruras _____ Nauseas ____ Vomito __ ___ Dolor __x___
Regurgitaciones _____ Gases _____ Ha notado cambios en su apetito Disminución __x___
Aumento ______ A que lo atribuye a su enfermedad.
Cuantas comidas realiza al día 1 _____ 2 4 __x__ Más _______
Los horarios de sus comidas son regulares __x___ Irregulares _
Que cantidad de aguaconsume al día 1-2 vasos x 3-4 vasos _____ 5-6 vasos _____ 7 o mas _____
Con que Frecuencia come:
Diario x 1-2 por semana _____ 3-4 por sem. ______ Rara vez _____
Patrón Cognitivo Perseptual Alterado Si x _ No _____
Tiene algún problema visual No _____ Si x Visión Borrosa x Visión Doble _____
Ve manchas ______ No ve hadistancia _____ No ve de cerca _____ Usa lentes x _
Ceguera a que la atribuye a la diabetes mellitus.
Tiene algún problema ocular No x Si______ cual Catarata _______ Irritación ______
Estrabismo ______ Chalazión _____
Es capaz de oír a distancia Si x No _____ desde cuando ______ Utiliza aparato Si____ No x _
Puede identificar olores Si...
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