historia clinica

HISTORIA CLINICA
I. FICHA DE IDENTIFICACION

Nombre completo:
Edad:
Género: Masculino
Escolaridad: Licenciatura
Ocupación: Jubilado
Estado civil: Casado
Religión:
Lugar de nacimiento yfecha de nacimiento:
Residencia actual:
Teléfono:
Nombre del registrador:
Tipo de Interrogatorio: Directo
Médico tratante: Dr.
Servicio: Cirugía general
RFC:
Cama: 3
Fecha y hora deingreso:
Fecha y hora de realización de historia clínica:

Persona Responsable:
Parentesco: Esposa
Domicilio Calle
Teléfono:
VI. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Sistemagastrointestinal: Refiere apetito moderado debido a que no ha ingerido alimentos desde hace 12 horas por ansiedad de la colecistectomía; refiere borborigmos, flatulencias y distensión abdominal intensos desde hace 4días de predominancia matutina que se incrementa al ingerir leguminosas y disminuye con el ayuno.
Niega alteraciones en la masticación y salivación, disfagia, halitosis, náuseas, vómito, rumiación,regurgitación, pirosis, aerofagia, eructos, meteorismo, hematemesis, diarrea, constipación, coluria, acolia, hipocolia, melena, rectorragia, parásitos, lientería, esteatorrea, pujo, tenesmo y pruritoanal.

Cabeza: El paciente refiere tener buena implantación del cabello. Niega tener puntos dolorosos, lesiones de la piel, endostosis y exostosis.

Cara:
-Ojos: Refiere disminución de laagudeza visual para visión cercana desde hace aproximadamente 20 años por lo que usa lentes para la miopía, lo que atribuye a la edad; presenta también presbicia desde hace 5 años de predominio nocturnoque se incrementa después de leer por más de 3 horas, lo que asocia a la edad.
Niega diplopía, prurito, fosfenos, dolor, xeroftalmia, epífora, amaurosis, pterigio, pinguécula, orzuelos, chalazión,blefaritis, escotomas, eritema, enoftalmos, exoftalmos, entropión, ectropión.

-Oídos: Niega paracusia, hipoacusia, hiperacusia, otorrea, otorragia, otoliquia, tinnitus, vértigo, dolor, prurito....