Historia clinica

La historia clínica fue introducida en el campo de la medicina por Hipócrates (460-370 a.c.).A lo largo del desarrollo de la medicina y la odontología, la historia clínica fue incorporando nuevos capítulos.
El expediente clínico es un conjunto de documentos escritos, gráficos, imagenológicos o de cualquier otra índole en el que se identifica al paciente y se registra su estado clínico, elinforme de estudios de laboratorio y gabinete, diagnóstico y tratamientos a los que será (es o fue) sometido, así como la evolución y el pronóstico de su padecimiento.
Bases legales Proporciona un elemento para afrontar problemas de carácter medicolegal en la relación profesional de salud bucal-paciente, ante autoridades competentes y sanitarias, o para conocer las probables causas de muerte opatología presente, en un caso en particular
La NOM-168-SSA1-1998 del expediente clínico, en su numeral 5.2 establece que deberá contener los datos generales siguientes: Tipo de establecimiento. Nombre y domicilio del establecimiento. Nombre de la institución a la que pertenece. Razón y denominación social del propietario. Nombre, sexo y edad del usuario.
La misma norma en su numeral 6.1 expresaque deberá contar con historia clínica que contenga: Interrogatorio, Exploración física, Diagnósticos y tratamientos. Resultados previos y actuales de radiología, tomografía, medicina nuclear, ultrasonido y radioterapia. Terapéutica empleada. Resultados obtenidos. Notas (evolución, ínter consulta, urgencia, etc.)
Establece que la elaboración, integración y manejo del expediente clínicoodontológico se ajustara a lo previsto en el numeral 8.3.4 de la NOM-013-SSA-1994 para la prevención y control de enfermedades bucales, además de lo establecido en la NOM-168-SSA1-1998 del expediente clínico.
La NOM-013-SSA2-1994 para la prevención y control de enfermedades bucales en su numeral 8.3.4, establece que el expediente clínico odontológico deberá contar con los documentos siguientes.
Historiaclínica que contenga antecedentes personales y familiares tanto patológicos como no patológicos, padecimiento actual, odontograma, diagnóstico y tratamiento. Informes de estudios de laboratorio y gabinete en caso de que se requieran
El expediente clínico odontológico, de acuerdo con la norma técnica 52 y normas oficiales NOM -168-SSA1-1998 del expediente clínico, y la NOM-013-SSA2- 1994 para laprevención y control de enfermedades bucales, así como la Ley General de Salud en relación con el Reglamento de la misma ley en materia de Prestación de Servicios de Atención Médica.
la OPS en la atención odontológica, así como el manual sobre recomendaciones ara la elaboración, integración y manejo del expediente clínico estomatológico de la Comisión Interinstitucional para la Formación deRecursos Humanos para la Salud, de la Secretaría de Salud, deberá quedar conformado con apego estricto a la normativa actual con la documentación siguiente:
• Carta de consentimiento informado.
• Historia clínica estomatológica y por especialidades.
• Hojas de evolución.
• Hojas de interconsulta.
• Receta médica.
• Solicitudes de estudios de laboratorio y gabinete.
• Solicitud de estudiosradiográficos.
• Nota clínica de urgencia
Objetivos de la historia clínica
• Asistencial
• Docente
• De investigación
• Sanitarios y epidemiológicos
• Administrativos
• Control de calidad
Asistencia Es el más importante y el primero que se asigno a las historias clínicas, pero no el único. Este objetivo trata esencialmente de conseguir una correcta elaboración del diagnóstico, pronóstico ytratamiento.
Docente. Mediante el estudio de las historias clínicas se puede conocer la manera de expresarse de las enfermedades y las diferencias y coincidencias de unas con otras.
De Investigación Nos permite delimitar datos nuevos, establecer las correlaciones de unos con otros, comprobar la eficacia de los tratamientos, conocer la relación entre sintomatología y tratamiento; como base para...