Historia clinica

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HISTORIA CLINICA

02/09/12


MARTINEZ RANGEL J JUAN

Paciente masculino de de 87 años de edad que ingresa al piso de Medicina Interna procedente de Urgencias Adultos con diagnostico de HTDA pbsecundaria a gastritis erosiva a descartar ulcera péptica.
Antecedentes Heredofamiliares Niega antecedentes heredofamiliares
Antecedentes Personales No Patológicos Tabaquismo positivo desde los12 años durante 50 años una cajetilla diaria, alcoholismo positivo desde los 18 años durante 40 años cada 8 dias hasta llegar a la embriaguez.
Antecedentes Personales Patológicos, Refiere opacidadcorneal de 7 años de evolución , así como un cuadro similar hace 5 años con hematemesis en 2 ocasiones por el cual estuvo hospitalizado 4 dias y le fueron transfundidos 2PG Quirúrgicos Ninguno AlérgicosNinguno
Padecimiento Actual Lo inicia hace hace 4 días, el día sábado, al presentar hematemesis por la madrugada de moderada cantidad en dos ocasiones sin sintomatologia acompañante, acude confacultativo quien prescribe soluciones rehidratantes y sugiere su envio a UMF. Acude a su UMF el dia lunes donde se realiza el envio a esta unidad. A su ingreso se realizó estudios de laboratorioencontrando anemia microcitica hipocrómica. En urgencias se manejo con medicamentos antiulcerosos del tipo de sucralfato, omeprazol, gel de aluminio y magnesio, también se aplicó vit K. Ingresa a piso paradiagnótico y tratamiento.
Signos vitales: FC 70 X´ TA: 120/80 mmHg FR 18X´ T 36ºC DXT 108
EF; Conciente, tranquilo, orientado en tiempo, lugar y espacio, edad aparente igual a la cronológica,sin fascies característica, con tegumentos palidos, cráneo normocéfalo, sin exostosis ni endostosis, ojo derecho con cornea opacificada, pupila izquierda isocórica, normorreflectica, condeshidratación leve, traquea central, desplazable, sin adenomegalias. Tórax con movimientos respiratorios adecuados, en campos pulmonares se aprecia buena entrada y salida de aire, ruidos cardíacos rítmicos, de...
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