Historia clinica

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  • Publicado : 4 de septiembre de 2012
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HISTORIA CLINICA

1. FILIACIÓN

Nombre : Jeremi
Sexo : Masculino
Edad : 5 años
Lugar de Nacimiento : Lima
Lugar de Procedencia : Lima. Distrito Villa María del Triunfo
Viajes en último año: No
Anamnesis : Indirecta
Fecha de Ingreso : 19/03/03

2. ENFERMEDAD ACTUAL

Tiempo de Enfermedad : Aproximadamente 11/2 mes
Forma de Inicio : Insidioso
Curso : Progresivo
Síntomas ySignos Principales : Edema generalizado
Oliguria

Relato :

Madre refiere que aproximadamente 6 semanas observa que a su hijo se le comienza a“hincharse los pies y las piernas” no dándole importancia, pero al pasar los días comienza a aumentar paulatinamente hasta llegar a la cara, por tal motivo acude al Hospital Carrión donde estuvohospitalizado, con el diagnostico de Síndrome Nefrótico, recibiendo tratamiento con Prednisona por 21 días, además refiere que le realizaron transfusión de Plasma fresco y al presentar tos productiva leindicaron nebulizaciones. Le realizaron PPD dando como resultado negativo.
Al ver que no responde al tratamiento aplicado decide transferirlo al Instituto de Salud del Niño.




3. FUNCIONESBIOLOGICAS :

Apetito : Disminuido Deposiciones : De características normales
Sed : Conservada Orina : De características normales
Sueño : Normal Peso : 19, 550 Kg.
Talla : 101 cm SC : 0.77 m24. ANTECEDENTES PERSONALES:

Generales
Vivienda : De material noble. Crianza de animales : No
Servicios : Cuenta con luz, agua, desagüe
Vacunas : Completas

Fisiológicas :
Parto Eutosico.Desarrollo psicomotor : Aparentemente sin alteraciones.

Patológicos :
Niega enfermedades previas.
Contacto con TBC.
Medicamentos de uso frecuente : No

5. ANTECEDENTES FAMILIARES:

Madre :Sin antecedentes de importancia
Padre : Diagnosticado de TBC pulmonar hace 5 años. Recibiendo tratamiento
completo
Hermanos : Diagnosticado TBC pulmonar hace tres años....
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