Historia clinica

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  • Publicado : 9 de septiembre de 2012
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FICHA DE IDENTIFICACIÓN |
Nombre | W.C.U. |
Sexo | Masculino |
Fecha de nacimiento | 18 de abril de 19992 |
Edad | 19 años |
Lugar de nacimiento | Oxkutzkab, Yucatán, México |
Lugar deresidencia | Cooperativa, Yucatán, México |
Estado civil | Casado |
Escolaridad | Secundaria |
Ocupación | Campesino |
Domicilio | Cooperativa, Yucatán, México. |
Religión | Católicaapostólica |
Fecha de ingreso | Jueves 26 de enero de 2012 |
Tipo de interrogatorio | Directo |
Fecha del interrogatorio | Jueves 9 de febrero de 2012 |
Hora del interrogatorio | 7:00 a.m. |
Motivode la consulta | Dolor en hemitórax derecho y disnea. |

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
El paciente refiere tabaquismo desde los 14 años de edad hasta los 17 años, fumando 4 cigarrillos aldía. También refiere alcoholismo, pero niega toxicomanías ilícitas.

PADECIMIENTO ACTUAL
Padecimiento actual iniciado un mes atrás con dolor en el hemitórax derecho y disnea paroxística nocturna. Seagregan también al cuadro clínico hipertermia no cuantificada y tos seca persistente. Acude al médico dos días después de haberse presentado los síntomas y recibe tratamiento farmacológico noespecificado, ante el cual el paciente nota mejoría, pero los síntomas regresan, por lo que acude al Hospital Agustín O’Horan 15 días atrás (partiendo de la fecha en la que se realiza el interrogatorio) y esinternado en el servicio de Medicina Interna. Estando internado, fue sometido a una toracentesis.
Actualmente, el paciente no refiere síntomas.

EXAMEN FÍSICO
Signos vitales:
F.R.: 20 r.p.m.Inspección general:
Paciente masculino que aparenta la edad que refiere, consciente, en posición de decúbito supino, sin facies característica. Íntegro, de constitución mesomórfica, bien conformada,sin movimientos anormales. Indumentaria propia de un paciente internado. Aparenta buena higiene personal, sin olores característicos. Coopera al interrogatorio y a la exploración física.

Tórax...
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