Historia clinica

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UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE CHIAPAS
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
“DR. MANUEL VELASCO SUÁREZ” CAMPUS II

CLÍNICA DE NUTRICIÓN
LIC. Estela Guadalupe kassab Aguilar

HISTORIA CLÍNICA

EQUIPO #2
Arelis de Jesús del Carpio Gutiérrez
Blanca angélica espinosa López
Fernando de la piedra Altamirano
Luis Fernando Vázquez Clemente
Joseph Javier zamudio

Tuxtla Gutiérrez, Chiapas a 13de marzo del 2012
UNIVERSIDA AUTONOMA DE CHIAPAS
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
DR. MANUEL VELASCO SUAREZ
HISTORIA CLINICA

1 Fecha:__________________
2
3 1. Ficha deIdentificación

Nombre _Fernando De la Piedra Altamirano ______________ Edad_22_ Sexo Masculino
Nacionalidad __Mexicana_____ Edo. Civil_ Casado_____ Ocupación _Estudiante_____
Lugar de Origen__Villacorzo, Chiapas.____ Lugar de residencia Tuxtla Gutierrez, Chiapas_
Domicilio __Av. Argentita No. 120__ Religión_ Católica __ Tipo de sangre _A positivo
Escolaridad Universidad_Teléfono_9612088329_ Otros(Fax/E-mai___________________ Persona responsable Eliecer De la Piedra Constantino.____
1
2 2. Motivo de consulta
_______Evaluación delEstado-Nutricio--------------------------------------------------------------__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3 3. Antecedentes
a) Heredo Familiares

Padre.- Vivo: si__ Fallecido: ___ Causa:____________________________________
Madre.- Viva: _si__ Fallecida: ___Causa:___________________________________
Hermanos: ___2______ Vivos: __2___ Fallecidos: __0__ Causas:__________________
Hijos: ____No_____ Vivos: _____ Fallecidos: ____ Causas:_______________________
* Obesidad:Madre
* Diabetes mellitus: No
* Hipertensión arterial: Madre
* Hipertrigliceridemia: Madre y Padre
* Enfermedad cardiovascular: No
* Cáncer: No
* Tuberculosis: No
*...
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