Historia clinica

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  • Publicado : 13 de septiembre de 2012
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Historia clínica
Interrogatorio

Datos Generales:
Nombre
Edad
Sexo
Etnia y raza
Religión
Estado civil
Vómitos: AlimenticiosBiliososPorráceosFecoloidesHemorrágicos | Diarreas:Cantidad,Aspecto: blanquesinas, negruzcas, rojizas, flemas sangre, cuerpos extrañosConsistencia: Pastosa, semi, liquidasOlor: inodora, fetidasNumero: deposicones/diaSintomasEvolucion. |
Lugar de origen
Lugarde residencia
Ocupación

Motivo de Consulta: “El paciente consulta por llevar 5 con días con fiebre”
Historia de la enfermedad:
Tiempo de evolución
Lugar del síntoma
Carácter del dolorIrradiación
Tratamiento: alivio
Frecuencia
Evolución
Relación con otras funciones

Antecedentes
Personales fisiológicos:
Prenatales: salud de la madre en gestación, enfermedades. Ganancia de peso,edema, hipertensión. Estado emocional, medicación, tipo y movimientos fetales.
Personales Fisiológicos:
Médicos
Quirúrgicos
Traumáticos
Alegrías (Medicamentos, alimentos, sustancias, piel,picaduras, animales)
Gineco-obstreticos
Menarquía
Menopausia
Ciclo: duración, cantidad de sangre, frecuencia, dolor, fecha de última menstruación.
Dolor:
Embarazos:
Cuantos ocurrieron, partosvaginales. Operación, problemas, abortos, número de hijos.
GPAC. Embarazos, partos, abortos, cesáreas
Métodos anticonceptivos
Antecedentes Familiares
Perfil social:
Situación personal: lugar denacimiento, infancia, educación, intereses, tensión
Hábitos: dieta, tipos de comida, regularidad.
Antecedentes sexuales: frecuencia.
Condiciones de vida: tipo de seguro, animales salud de estos
Ocupación:trabajo, horas de trabajo, tensión
Ambiente: viajes.
Servicio militar: fechas y aéreas
Preferencias religiosas


Cólico: aumenta y disminuye no desapareceRetortijón: desapareceExquisito: sepuede señalar.Sordo: discretoConstricto: opresivoPulsátil: pulso arterialNeuralgia: nerviosPungitivo: punzante |

Revisión por sistemas
Síntomas generales: anorexia, pérdida de peso, fiebre,...
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