Historia clinica

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  • Publicado : 24 de julio de 2010
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El paciente JFRO sexo masculino de 47 años de edad, casado, estudio hasta la preparatoria, con ocupación de obrero, nación en Monterrey Nuevo León y vive actualmente en Lázaro Cárdenas #103 Fraile 1er sector García, Nuevo León, tiene como religión la católica.

Sus antecedentes patológicos; gripas muy frecuentes que se presentan cuando hay cambios bruscos de temperatura; paperas; detección yoperación de un gliobastoma de alto grado, y se le dieron 25 radiaciones.
Sus antecedentes no patológicos el paciente no fuma, no toma, ni consume nada referente a drogas.
Referente a sus antecedentes de heredo de familiar presenta lo siguiente su mama padece de presión alta toma captopril 1 cada 12 horas; su padre no padece ninguna enfermedad al igual que sus hermanos y hermanas o cualquiermiembro de su familia.

Referente a su enfermedad ha progresado ya que según el TAC que se le realizo la ultima vez señala que no hay secuelas del gliobastoma, pero convulsiona a partir de la detección del gliobastoma y su estado de ánimo de repente es un poco de tristeza.

Actualmente toma fenitoina para las convulsiones 1 cada 8 horas.

La persona en este momento no le duele nada, no sesiente mal solo está un poco triste.
Acostumbra lavarse los dientes tres veces al día (una vez después de cada comida) utilizando cepillo dental, pasta y enjuague bucal.
Se baña una vez al día, todos los días se cambia de ropa, utiliza productos antibacteriales, usa perfume y desodorante.
No consume bebidas alcohólicas, ni tabaco solo medicamentos recetados.
Su casa está construida de block, cuentacon placa, vitropiso y todos los días se realiza la limpieza en el hogar.
Se interna cada vez que presenta convulsiones seguidas para que controlen sus dolores de cabeza y se le realizan estudios por las causas anteriores para saber si se está presentando algo anormal y tenerlo en observación.
No toma medicamentos caseros ya que no le gustan y no cree en ellos.
Algunas de las recomendacionesque se le han dado es no tomar, no fumar (estas acciones nunca las ha realizado), no tomar café, coca, chocolate.

Come tres veces al día; almuerzo, comida y cena. En el almuerzo come huevo con frijoles, dos tortillas y un vaso de leche. En la comida come sopa con un guiso, 4 tortillas y agua de sabor. Y cena consume dos piezas de fruta y un cereal.
No ha presentado cambios en el apetito. Todole gusta, come de todo; carne, frutas, verduras. No es alérgico a ningún medicamento.
No lleva ninguna dieta. Su esposa es quien prepara los alimentos.
Pesa 80kg y no ha tenido por lo pronto cambios en su peso. En ocasiones presenta nauseas y dolor de cabeza, su piel es normal, los dietes los tiene en muy buen estado; las uñas no tienen ningún cambio y el cabello le salió un poco menos pero conla misma textura debido a las radiaciones que se le dieron. Solo se realizan TAC del cual los resultados de este estudio señalan que no hay secuelas después de la operación y que no ha regresado el tumor.

Sus evacuaciones no son de gran tamaño aproximadamente como un plátano, aproximadamente 200 gramos al día, de color café, no utiliza laxantes ni supositorios, no se le han aplicado ningúnexamen referente a esto.
Presenta micciones de color amarillo claro, aproximadamente 5 veces al día alrededor de 150ml en cada vez, no tiene problemas al orinar no tiene sonda ni usa pañal.

No realiza ningún tipo de ejercicio, sus actividades más importantes es ir a trabajar y el desempeño de sus labores en su trabajo. Trabaja de montacarguista.
Presenta ortopnea (muy rara vez aproximadamenteuna vez a la semana) y tiene aumento en la tensión arterial 180/140mmhg. En algunas ocasiones presenta dolor en el brazo derecho. El último examen que se le realizo fue un TAC y demostró que no hay secuelas.

Duerme aproximadamente 6 horas durante la noche, por lo regular su horario de sueño es alrededor de las 12:00am a las 6:00am, tiene dificultad para poder conciliar el sueño, y los ruidos...
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