Historia Clinica

INSTRUCTIVO
PARA EL MANEJO DE LA HISTORIA CLINICA

CRITERIOS:

1) ADMISION: Área referida al archivo de las historias clínicas.
2) FOLDER: Referido al medio de archivo y resguardo de la HH.CC y ordenes correspondientes.
3) FECHA DE ATENCION: Registro Odontológico de obligatoria consignación.
4) LETRA LEGIBLE: Los registro odontológicos no son legibles si porlo menos dos personas no los interpretan (uno de ellos entendido en la materia).
5) MOTIVO DE CONSULTA: Se refiere a la razón de la concurrencia y/o a los síntomas y signos principales referidos o evidenciados.
6) EXAMEN: Se refiere al registro de los síntomas, signos y demás evidencias clínicas apreciadas en la evaluación odontológica, que como mínimo debe comprender alórgano o a la región comprometida.
7) DIAGNOSTICO: Referido al registro de la presencia y características de la enfermedad por sus signos y síntomas. Sea este presuntivo o definitivo.
8) TRATAMIENTO: Se refiere al registro de los procedimientos odontológicos realizados, órdenes farmacológicas (dosis y frecuencia).
9) FIRMA Y SELLO Y COLEGIATURA: Referida a los datos delprofesional asistente que supervisa la atención odontológica.
10) AUDITORIA: Se refiere a la evaluación de las historias clínicas por auditores con la finalidad de mejorar la atención brindada en la clínica odontológica.

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UNIVERSIDAD NACIONAL DE
SAN ANTONIO ABADDEL CUSCO



CARRERA PROFESIONAL DE ODONTOLOGIA

Clínica odontológica
“Alina Rodríguez de Gómez”
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HISTORIA CLÍNICA


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UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN ANTONIO ABAD DEL CUSCO
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
CARRERA PROFESIONAL DE ODONTOLOGIA

CLINICA ODONTOLOGICA DE LA UNSAAC

HISTORIA CLINICAH.C. Nº: __________
FECHA: ____________

I. ANAMNESIS DIRECTA ( ) INDIRECTA ( )
1. FILIACIÓN
Apellidos y Nombres:__________________________________________________________
Edad: ___________ Sexo: ____________Raza: _____________Color de Piel: _____________
F. Nac: ____/___/____Lugar deNacimiento: __________________Idioma: _______________
Nacionalidad:_____________Procedencia:_________________Estado Civil: ______________
Profesión u Ocupación: ____________________________ Religión: ____________________
Donde trabaja: ________________________________________________________________
Lugar de ResidenciaHabitual:____________________________________________________
Dirección:________________________________________Teléfono: ___________________
Nombre de su Médico__________________________________________________________
Dirección:________________________________________Teléfono:____________________


1.2 ENFERMEDAD ACTUAL
Motivo De Consulta:__________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Tiempo de la Enfermedad:______________________________________________________ Forma de Inicio:_______________________________________________________________
Curso de la Enfermedad:________________________________________________________
Síntomas y Signos principales:...