Historia Clinica

1.- FICHA DE IDENTIDAD.

- Nombre:
- Edad (años, meses):
- Fecha de nacimiento:
- Sexo:
- Nacionalidad:
- Escolaridad:
- Lugar de trabajo o donde se desarrolla la actividad:
-Ocupación:
- Nivel socioeconómico:
- Estado civil:
- Domicilio:
- Teléfono:
- Fecha de entrevista:

2.- ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES.

1.- ¿Como se llama su madre?
2.- ¿Cómo se llamasu padre?
3.- ¿Cuántos años tienen?
4.- ¿Tiene hermanos?
5.- ¿Cómo se llaman?
6.- ¿Cuántos años tienen?
7.- ¿Vive usted con su familia?
8.- ¿Qué ocupación tienen sus padres, hermanos, etc.?
9.-¿Qué escolaridad tienen sus padres, hermanos, etc.?

3.-ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS.

1.- ¿Qué alimento consume más o qué tipo de alimento le gusta?
2.- ¿Cuántas veces come al día?3.- ¿Practica algún tipo de deporte? ¿Cuál?
4.- ¿Tiene algún hábito? ¿Cuál?
5.- ¿Cuántas veces se baña al día?
6.- ¿Con que frecuencia se lava los dientes?
7.- ¿Con quién duerme?
8.- ¿Le gustafumar, tomar?
9.- ¿Con que frecuencia lo hace?
10.- ¿Cómo le gusta divertirse?
11.- ¿Tiene algún hobby? ¿Cuál es? ¿Cada cuando lo hace?
12.- ¿A que le tiene miedo? ¿Por qué?
13.- ¿Aparte de asistira clases o al trabajo que otra actividad realiza?
4.-ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS.

1.- ¿Padece alguna enfermedad?
2.- ¿Alguien más de su familia lo padece o lo ha padecido?
3.- ¿Seenferma seguido? ¿Con que frecuencia pasa esto?
4.- ¿Cuándo comenzó con esa enfermedad?
5.- ¿Está tomando algún medicamento? ¿Cuál es?
6.- ¿Cada cuando lo toma?
7.- ¿Tiene seguro social? ¿Cuál es?
8.-¿Lo han operado alguna vez?
9.- ¿Cuál fue la causa?
10.- ¿Ha estado internado? ¿Por qué? ¿Por cuánto tiempo lo estuvo?

5.-ACTIVIDADES LABORALES.

1.- ¿Dónde trabaja?
2.- ¿A qué edad comenzó atrabajar?
3.- ¿Le gusta su trabajo? ¿Por qué?
4.- ¿Qué es lo que hace en su trabajo?
5.- ¿Cuánto tiempo trabaja al día?
6.- ¿Cuándo descansa?
7.- ¿Qué relación lleva con su jefe y sus...