Historia Clinica
Páginas: 3 (612 palabras)
Publicado: 20 de agosto de 2014
HISTORIA CLINICA
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
AHF
Padre fallecido a los 70 años desconoce causa de muerte. Alcoholismo (+)
Madre fallecida en accidente automovilístico a los 45 años
Abuelosmaternos y paternos fallecidos de causa desconocida
3 hermanos, 2 de ellos con HAS
Un primo paterno fallecido por cáncer de pulmón
3 hijos aparentemente sanos
APNP
Alimentación: carne 2/7,verdura 2/7, fruta 7/7, lácteos 2/7, agua 1 L/día
Vivienda: de concreto con todos los servicios de urbanización (agua potable, luz eléctrica, drenaje) sin hacinamiento.
Higiene: baño diario, cambio deropa interior diario y exterior c/3 días. Cepillado de dientes 3 veces al día.
Camina media hora 3 o 4 días a la semana.
Esquema de vacunación completa como adulto.
Zoonosis negativa
Niegaalergias
Toxicomanías: alcoholismo y tabaquismo crónico durante la juventud de 20 a 45 años
APP
HAS desde hace 10 años controlada con captopril 2 tabletas al día de 25 mg, niega Diabetes Mellitus,refiere colesterol y triglicéridos altos sin tratamiento.
Cirugías previas: colecistectomía hace 10 años, cirugía por glaucoma hace 3 tres años de ojo izquierdo.
Niega transfusiones, traumatismosPA
Comienza su padecimiento en diciembre del 2013 con prurito abdominal, coluria, acolia, heces disminuidas en cantidad, dolor abdominal leve en epigastrio sin irradiación y sin mejoría acualquier posición, por lo cual acude con medico particular el cual realiza una endoscopia, refiriendo que se encuentran lesiones neoplásicas en estómago, los familiares deciden llevar el tratamiento enel hospital del ISSSTE. Recibe quimioterapias en enero y febrero, los síntomas siguieron constantes y apareció vómito, estreñimiento, fiebre y pérdida de peso de aproximadamente 10 kg. En el mes defebrero se le realiza una segunda endoscopia y se le programa cirugía (laparotomía exploratoria) para 1° de abril.
Ingresa al hospital el día lunes 31 de marzo para tratamiento quirúrgico....
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
AHF
Padre fallecido a los 70 años desconoce causa de muerte. Alcoholismo (+)
Madre fallecida en accidente automovilístico a los 45 años
Abuelosmaternos y paternos fallecidos de causa desconocida
3 hermanos, 2 de ellos con HAS
Un primo paterno fallecido por cáncer de pulmón
3 hijos aparentemente sanos
APNP
Alimentación: carne 2/7,verdura 2/7, fruta 7/7, lácteos 2/7, agua 1 L/día
Vivienda: de concreto con todos los servicios de urbanización (agua potable, luz eléctrica, drenaje) sin hacinamiento.
Higiene: baño diario, cambio deropa interior diario y exterior c/3 días. Cepillado de dientes 3 veces al día.
Camina media hora 3 o 4 días a la semana.
Esquema de vacunación completa como adulto.
Zoonosis negativa
Niegaalergias
Toxicomanías: alcoholismo y tabaquismo crónico durante la juventud de 20 a 45 años
APP
HAS desde hace 10 años controlada con captopril 2 tabletas al día de 25 mg, niega Diabetes Mellitus,refiere colesterol y triglicéridos altos sin tratamiento.
Cirugías previas: colecistectomía hace 10 años, cirugía por glaucoma hace 3 tres años de ojo izquierdo.
Niega transfusiones, traumatismosPA
Comienza su padecimiento en diciembre del 2013 con prurito abdominal, coluria, acolia, heces disminuidas en cantidad, dolor abdominal leve en epigastrio sin irradiación y sin mejoría acualquier posición, por lo cual acude con medico particular el cual realiza una endoscopia, refiriendo que se encuentran lesiones neoplásicas en estómago, los familiares deciden llevar el tratamiento enel hospital del ISSSTE. Recibe quimioterapias en enero y febrero, los síntomas siguieron constantes y apareció vómito, estreñimiento, fiebre y pérdida de peso de aproximadamente 10 kg. En el mes defebrero se le realiza una segunda endoscopia y se le programa cirugía (laparotomía exploratoria) para 1° de abril.
Ingresa al hospital el día lunes 31 de marzo para tratamiento quirúrgico....
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