Historia clinica

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UNIVERSIDAD
INCA GARCILASO DE LA VEGA
FACULTAD DE ESTOMATOLOGIA
CLINICA ESTOMATOLOGICA SERVICIO ACADEMICO ASISTENCIAL
C.E.S.A.A.

CLINICA DE BEBES CONVENIO UIGV – BEBE CLINICA UELH.C. Nº……………………..
FEHCA……………………….

1. FILIACION
1.1 Apellidos y nombres del paciente
1.2 Domicilio Teléfono:
1.3 Fecha de nacimiento
1.4 Edad en meses1.5 Sexo
1.6 Peso actual
1.7 Talla actual
1.8 Nombre del padre Ocupación Grado de instrucción
1.9 Nombre de la madre Ocupación Grado de instrucción
1.10Informante Relacion con el paciente
1.11 Motivo de consulta incial
a. Orientación ( ) b. Dolor ( ) c. Traumatismo ( ) d. Otros ( )
2. EVALUACION GENERAL
ANTECEDENTES GENERALES3.1 Control durante el embarazo No ( ) Si ( )
Ampliacion
3.2 Ingesta de medicamentos No ( ) Si ( ) Motivo
Nombre del medicamento Dosificación/mes
Ampliacion
3.3Alimentación materna
a. Dieta prescrita ( ) b. Variada ( ) c. Intolerancia alimenticia ( )
3.4 Accidentes
No ( ) Si ( )
3.5 Parto
a. A término ( ) b. Prematuro ( )
Natural ( )Fórceps ( ) Cesárea ( )
3.6 Alergias
No ( ) Si ( )
a. Medicamentosa ( ) b. Alimentaria ( ) c. Factor Ambiental ( ) d Otras ( )

ANTECEDENTES NATALES

3.7 Nacimiento
a.ABEG( ) B. Hipoxia ( ) c. Hemorragia ( ) d. Cianosis ( ) e. Dificultad de succión ( )
3.8 Peso al nacer
3.9 Anomalias congénitas No ( ) Si ( ) Especifique
3.10Enfermedades de la infancia
3.11 Alergias No ( ) Si ( )
a. Medicamentosas ( ) b. Alimentaria ( ) c. Factor Ambiental ( ) d. Otras ( )
3.12 Hospitalizaciones No ( ) Si ( )¿Cuándo?
Porque?
3. EVALUACION ALIMENTARIA
4.13 AMAMANTAMIENTO/ ALIMENTACION
A. Lactancia materna No ( ) Si ( ) Hasta cuando
B. En biberón No ( ) Si ( )
Desde...
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