Historia clinica

Fecha de elaboración: Martes 17 de noviembre de 2009
1. FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre MFLT Edad 51 años Sexo Femenina
Nacionalidad Mexicana Edo. Civil Casada Ocupación Ama de casa
Lugar de Origen H. Matamoros, Tamps. Lugar de residencia H. Matamoros, Tamps
Domicilio Calle 12 y Bravo #34 Zona Centro Religión Católica
Piso (servicio) Neumología Cama 8Fecha de ingreso Lunes 16 de Noviembre de 2009

2. ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES
Su madre falleció cuando ella cumplía apenas 6 años de edad, no recuerda la causa de la muerte, solo refiere que sufría de problemas gastrointestinales.
El padre se encuentra aún con vida, 74 años de edad, en general buen estado de salud.
Niega antecedentes familiares de Hipertensión arterial, Tuberculosis,Diabetes Mellitus o Cáncer.
Es madre de 3 hijos 2 del sexo masculino y 1 del sexo femenino en aparente buen estado de salud, hasta donde sabe.
Cónyuge en aparente buen estado de salud.

3. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Paciente femenina nacida el 13 de julio de 1958, madre de 3 hijos con los cuales manifiesta no tener contacto cercano, sin ningún grado de escolaridad, refiere tenerproblemas económicos grandes, su ocupación siempre ha sido ser ama de casa.
Vivienda con paredes de ladrillo, techo de lámina y piso de tierra, con 2 compartimentos poco ventilados (cocina y habitación) la cual habitan sólo ella y su pareja, cuenta con servicio de electricidad y agua potable. Refiere dormir 7 horas al día, beber dos tazas de café al día, una por la mañana y otra por la tarde desde lainfancia; su alimentación es adecuada, come 3 veces al día(mañana, mediodía y noche), cocinaba con leña desde la infancia, hasta hace 2 años que empezó a utilizar gas. Niega alcoholismo y tabaquismo tanto pasivo como activo. Refiere quemar la basura o enterrarla, niega la existencia de fábricas o premonitorios de basura cerca de su casa.
Como mascotas tiene un perro, un perico y 5 gallinas.
4.ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Refiere haber padecido sarampión en la infancia, niega fiebre tifoidea, malaria, cólera, parotiditis, tos ferina o varicela. Menciona antecedentes de 10 años aproximadamente de expectoración hialina que progresa a expectoración purulenta en abundante cantidad con predominio matutino, refiere además múltiples episodios de congestión nasal con rinorrea hialina,acusa también episodios de opresión torácica en múltiples ocasiones que la han llevado a consultar en incluso internarse en unidades de salud en varias ocasiones, ha sido tratada con salbutamol y solución salina normal y otro medicamento cuyo nombre no recuerda pero refiere que se trata de un antibiótico.
La paciente desconoce si tiene el esquema de vacunación completo y niega alergia a algúnmedicamento o alimento.
5. ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS
La paciente relata menarquía a los 12 años de edad, ciclo menstrual regular y niega haber sufrido dismenorrea, oligomenorrea o algún tipo de alteración en su ciclo menstrual.
5 embarazos de los cuales solo 3 llegaron a término, sin complicación alguna, de buena evolución y con lactancia en los 3; los dos últimos fueron abortosespontáneos, el último hace aproximadamente 5 años. Menopausia a los 48 años de edad.

6. PADECIMIENTO ACTUAL
a) PRINCIPIO: exacerbación de tos húmeda, que se presenta en accesos, no emetizante, que se acompaña con expectoración amarillenta verdosa en abundante cantidad, de consistencia viscosa. Señala un importante dolor torácico de carácter opresivo, disneizante, el cual aumenta con los esfuerzos queprovoca el toser y disminuye cuando cesa la misma.
b) EVOLUCIÓN: La expectoración se transformó en esputo hemoptóico y se inició periodo febril de moderada intensidad, no cuantificado a predominio nocturno, con calosfríos y diaforesis. La paciente experimenta adinamia, osteomialgias e hiporexia y disnea clasificada de grado II.
c) ESTADO ACTUAL: la expectoración hemoptóica ha cesado, al igual...