Historia clinica

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  • Publicado : 2 de septiembre de 2010
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HISTORIA CLINICA

I. DATOS PERSONALES

1. Nombres: XXXX

2. Apellidos: XXXX

3. Sexo: Masculino

4. Grupo sanguíneo: O + (positivo)

5. Fecha de Nacimiento: 12 de junio de 1938.

6. Edad cronológica: 72 años.

7. Edad aparente: 75 años.

8. Ocupación: Ninguna actualmente.

9. Escolaridad: Estudiosde básica primaria.

10. Estado civil: Casado.

11. Religión: Católico.

12. Residente y procedente: Cartagena, Bolívar.

13. Natural de: Cartagena, Bolívar.

14. Dirección: Barrio Santander.

15. Teléfono: XXXX

16. Hijos: Dato pendiente.

17. Documento de Identificación: C.C. XXXX

18. Carnet: XXXX

19.Institución: Hospital Universitario Del Caribe.

20. Fecha de Ingreso: 17/08/2010

21. Fecha de Realización de Historia Clínica: 20/08/2010

22. Fuente de Historia clínica: Paciente y acompañante(XXXX)

23. Confiabilidad: Buena.

24. Realizada por: José Antonio Berrocal Puche

II. MOTIVO DE CONSULTA

“No defeco desde hace 15 días”III. ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente con cuadro clínico de aproximadamente 15 días de evolución consistente en ausencia de deposiciones, refiere haber presentado vomitos sin contenido alimentario y flatos. Niega haber presentado dolor y distención abdominal. A pesar de que el paciente se medico con bisacodilo el estreñimiento persistió, motivo por el cual el día 17/08/2010 consulta a estainstitución, en donde se le brindo atención inmediata a cargo del médico de turno y posteriormente fue valorado por cirugía y medicina interna. A la fecha, el paciente no reporta mejoría del estreñimiento y se encuentra en sala de observaciones de hombres de la institución.

IV. ANTECEDENTES PERSONALES

1. ANTECEDENTES FISIOLOGICOS:

Paciente producto de parto natural, sincomplicaciones ginecológicas u obstétricas. Refiere que ha tenido un desarrollo completamente normal a lo largo de cada una de las etapas de su vida.

2. ANTECEDENTES PATOLOGICOS:

Cáncer de próstata, diagnosticado hace dos años, manejo con orquiectomia en 2008, posteriormente recibió tratamiento con Acetato de ciprosterona.

3. ANTECEDENTES TRAUMATICOS Y QUIRURGICOS:Paciente niega antecedentes traumáticos y refiere que se le practico orquiectomia bilateral y prostatectomia transrectal.

4. ANTECEDENTES ALERGICOS Y TOXICOLOGICOS:

Paciente niega antecedentes de importancia.

5. ANTECEDENTES TRANSFUCIONALES:

Refiere habérsele transfundido 2 unidades de glóbulos rojos empaquetados en junio del año en curso.

6.HÁBITOS:

Ninguno de importancia.

V. ANTECEDENTES FAMILIARES

Paciente niega antecedentes familiares de importancia, como padecimientos de hipertensión, diabetes y cuadros parecidos al que presenta actualmente.

VI. ANTECEDENTES SOCIALES

Paciente con relaciones sociales dentro de la normalidad.

VII. REVISIÓN POR SISTEMAS

1. Aspecto general:Paciente consciente y orientado, con mal estado musculonutricional.

2. Piel y anexos: Palidez mucocutánea generalizada.

3. Cabeza y cuello: Normocéfalo, cuello móvil sin masas y adenopatías.

4. Órganos de los sentidos

1. Ojos: Niega escotomas, pérdida de la visión, dolor ocular y ptosis palpebral.

2. Oídos: Niega disminución de la agudeza auditiva, dolor ysecreciones por conducto auditivo externo.

3. Cavidad bucal: Niega trastornos en la salivación, fonación y masticación.

4. Nariz: Niega dolor, prurito y secreciones nasales, estornudos frecuentes y desviación del tabique nasal.

5. Aparato respiratorio: Niega tos, disnea, dolor torácico, hemoptisis y expectoraciones.

6. Aparato cardiovascular: Niega bradicardia,...
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