HISTORIA CLINICA


DATOS DE IDENTIFICACION
Nombres: __________________________________________________________
Fecha de Nacimiento: _______________________________ Edad __________
Sexo: F M Estado Civil: S C V D UL
Procedencia: __________________________ Provincia: __________________
Residencias Provincia Años
_______________________ ____________________________________
_______________________ __________________________ __________
_______________________ __________________________ __________
_______________________ __________________________ __________
Dirección: Provincia Años
_______________________ __________________________ __________
Instrucción: P Sc S ___________________________________________
Completa: Si No Años:____________________________________
Profesión: _____________________________________________________________
Ocupación: ____________________________________________________________
Ingreso Mensual: __________________________ Familiar: _____________________
# de Personas: ____________________________ Religión: _____________________
Ideas Politicas: ___________________________ Afiliados: SiNo
# de Hijos: _________________ Vivienda: P A _____________________________
Cuartos: ___________________# de Personas: _______________________________
Servicios Sanitarios: Todos ____________________ No: ______________________
_____________________________________________________________________
# Historia Clinica: _____________________________ Servicio: __________________
DatosProporcionados por: ________________________________________________
Fecha: _____________________________________

MOTIVO DE CONSULTA

_____________________________________________________________________
ENFERMEDAD ACTUAL

EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD
¿Desde cuándo siente o tiene usted eso?
¿Nunca antes tuvo esta molestia?
¿Cómo empezó?
¿Qué es lo primero que sintió?
¿A qué lo atribuye?
¿Cuál cree que fue lacausa para que se produzcan sus molestias?
¿Junto con estas que otras molestias se presentaron?
¿Ha ido aumentando o disminuyendo su problema?
¿Cuándo empezaron las otras molestias?
¿Aparecen juntas, se combinan, se desplazan unas con otras?
¿Cómo se influencian?
¿Durante el día .o la noche cambio en algo sus molestias?
¿Con qué se relacionan?
¿Cómo se alivian?
¿Qué medicación ha recibido?¿Quién le recetó?
¿Cómo ha tomado esa medicación?
¿Sintió alguna mejoría?·
¿Hoy está mejor o peor que antes?
¿En este preciso momento cómo se siente?
¿Ha notado que sus molestias lo ponen: triste, preocupado, desganado?
¿Nota usted algún cambio en su manera de ser?
¿Se ha puesto nervioso, irritable?
¿Cree usted que se ha puesto así por su enfermedad, o Que su enfermedad le ha afectadotambién los nervios?

PERIODOS PRECONCEPCIONAL, CONCEPCIONAL, PRENATAL
¿Cómo eran las relaciones de sus padres' durante este' período?
¿Conoce si sus padres planearon su concepción? ¿Sabe si sus padres estuvieron en estado alcohólico durante su concepción?
¿Conoce si fue un hijo deseado?
¿Sabe sí su madre tuvo problema de aborto?
¿Si lo hubiera, conoce si éste fue provocado o natural?
¿Duranteque mes de embarazo fue?
¿Cómo era la situación económica de sus padres durante su embarazo?
¿Conoce cómo fue el embarazo de Su madre con usted?
¿ Cómo era la alimentación de su madre en este período?

PERIODO NATAL

¿Nació de, parto normal?
¿No tuvo complicaciones?
¿Cuál.es?
¿Nació a término?
¿Lloró pronto?
¿Cuánto pesó?
¿En donde nació?
¿Quien atendió a su madre?

PERIODO POSTNATAL¿Qué lactancia tuvo?
¿Por qué?
¿Cómo lo sabe?
¿Durante qué tiempo?
¿A qué edad comenzó a caminar?
¿A qué edad empezó a hablar?


PRIMERA INFANCIA ( 1 a 3 años)

¿Hasta qué edad lactó?
¿Cómo era su alimentación?
¿Conoce si tuvo algún problema al hablar, caminar, etc?
¿Qué enfermedades ha tenido entre el primero y tercer año?
¿Cuáles eran sus juegos preferidos en este período?
¿Conoce como...