Historia Clinica

HModelo de llenar Historia Clínica
Motivo de consulta:
Aquí se van a poner 3 motivos (4 maximo & 2 minimos) en las mismas palabras del paciente. Si el paciente es referido de otro centro, detodas formas se ponen los motivos por los cuales será ingresado a este centro. Si el paciente no esta consciente, no habla o no recuerda lo que paso y llega con desconocidos y fue un accidente porejemplo, entonces se pone: ¨Accidente de transito¨ conjunto con las manifestaciones que presente el paciente como: ¨Perdida de continuidad de la piel¨ ¨Múltiples laceraciones¨ etc.
Historia de laenfermedad Actual:
En esta sección se va a describir la historia de los hechos tal cual lo cuenta el paciente, lo único que va a cambiar es que se sustituirá los síntomas descritos por el paciente entérminos médicos. Por ejemplo: ¨Dolor de cabeza¨ seria Cefalea. Hay que tomar en cuenta que hay que describir los síntomas en orden de aparición, las horas de evolución que tiene, característica del dolor,intensidad, irradiación, que lo empeora, que lo mejora, si es medicado o no y con que, si se acompaña de otro síntoma, si es vomito o diarrea hay que agregar los episodios y el color y consistencia.Si la paciente no tiene antecedentes mórbidos, se empieza: Refiere paciente, familiar, amigo o acompañante que este se encontraba en aparente buen estado de salud cuando inicio cuadro clínicocaracterizado por: (aquí se detallan los síntomas del paciente)
Si el paciente tiene alguna patología de base, se empieza: Refiere paciente, familiar, amigo u acompañante que este se encontraba en establedentro de su condición u estado pre-morbido de (la enfermedad de base que sea) cuando inicio cuadro clínico caracterizado por:
Toda HEA termina con el cliché: Por lo cual acude a este centro, dondeprevia evaluación se decide su ingreso para fines diagnosticos y terapéuticos.
Examen Fisico:
Aspecto General:
Aquí se describe el paciente de forma general, posición, nivel de consciencia,...